作者：刘巍（北京安贞医院）

ACC主会场传来重磅消息：令大家关注的STOP DAPT2研究震撼公布，在应用最新一代的药物涂层支架（钴铬合金的依维莫司洗脱支架，EES）后应用仅1个月的双联抗血小板药物(DAPT)短期方案，在出血及缺血的联合终点事件不劣于甚至优于12个月的DAPT。在缺血和出血次级终点事件，DAPT1个月组也表现良好。应用1个月短期DAPT在降低出血发生同时，并不增加缺血发生，其结果的公布将进一步影响临床实践。 

背景：

裸支架置入后仅应用1个月强制性的DAPT 即可，而药物涂层支架由于增加支架血栓发生，术后DAPT时间要延长。DAPT 延长与出血相关，而出血所导致的病死率的增加实际上与心肌梗死相当。以往的证据证实新一代的DES 能显著的降低支架血栓，所以短期的DAPT 方案如果能够降低出血事件，而不增加缺血事件的话，应该是非常有吸引力了。

既往的STOP DAPT研究是前瞻性的单组观察钴铬合金的EES 支架后应用3个月DAPT 的可行性，其联合终点（死亡，心梗，出血，中风，支架血栓）的发生率为 2.8%。  

所以STOP DAPT2的研究目的是 试验性的在植入钴铬合金的依维莫司洗脱支架后，观察1个DAPT后单用氯吡格雷治疗与12个月DAPT 的有效性及安全性。

试验设计：　　

前瞻性多中心，开放式标签，随机对照，非劣效研究：观察组DAPT 1月，对照组DAPT 1年, 最长观察时间5年，试验由日本专家Takeshi Kimura 作为PI，由雅培公司赞助，日本范围内90家中心参与。排除标准：同时口服抗凝药，既往颅内出血，患者需要择期再次PCI及住院期间出现并发症或不能耐受阿司匹林及氯吡格雷也排除在外。

终点事件：主要终点事件 ：缺血及出血联合终点：包括（心血管死亡，确定支架血栓 ST，中风及TIMI大、小出血）；次级终点包括 缺血联合终点（心血管死亡，心梗，确定支架血栓，中风），出血终点（TIMI大/小 出血）。

以主要终点1年的非劣效计算样本量为3000（1:1 分组）。

试验结果： 　　

最终2974人入选并完成1年随访。

入选两者在年龄，出血及缺血风险上无明显差异， 60%以上为稳定性冠心病，大多数为缺血及出血均低危的患者。

　　大多数采用桡动脉操作，而且98%采用腔内影像做指导。 

　　主要终点事件：1月DAPT 组 2.4%, 12月DAPT组3.7 % ，HR 0.64, 95%CI (0.42-0.98) P non-inferiority <0.001 P superiority =0.04

　　主要的次级缺血性的终点事件：1月DAPT 组2.0%, 12月DAPT组 2.5% HR 0.79, 95%CI (0.49-1.29) P non-inferiority =0.005 P superiority =0.34

　　主要的次级出血事件：1月DAPT 组0.4%, 12月DAPT组 1.5%。HR 0.26, 95%CI (0.11-0.64) P superiority =0.004

　　在一月DAPT组出现2例支架内血栓

结论：

在应用新一代DES支架后一个月DAPT后单用氯吡格雷相比传统的DAPT治疗可以明显的降低联合终点事件，在降低出血事件的同时，并不增加缺血事件。 

后记：

植入药物洗脱支架尽早停用DAPT治疗，对出血高危或者等待手术治疗的患者是迫切需要，但多早可以停？目前尚无正确答案，目前指南建议即使在出血高危患者中，应用二代支架最少需要应用3个月的DAPT ，一般是建议应用6月以上DAPT，STOP DAPT 2 研究大胆的将DAPT 缩短至1月，无疑会惠及许多患者，但是我们必须看到不能盲目的将此研究扩展到大多数患者，尤其缺血高危，复杂病变。试验选择的大多数稳定性冠心病，而且Syntax 评分较低的PCI，所以对于复杂病变及ACS还有待于进一步证实。另外值得学习的是在本实验中98%以上应用IVUS、OCT做指导，最新的JACC cardiovascular intervention 一篇回顾性研究也指出腔内影像的应用会降低PCI的死亡率，所以对于由于各种原因需要缩短DAPT 疗程的患者，还需建议应用腔内影像的指导。