作者：席子惟 刘巍（北京安贞医院）
新奥尔良ACC2019再传重磅消息，2019年的美国心脏病学会科学年会最公布了《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》，该指南针对饮食、运动、控烟以及其他心血管疾病相关危险因素等方面给出了重要指示。此次指南还特别指出了并不推荐无心脑血管疾病的人群常规使用阿司匹林作为以及预防手段。
美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC / AHA)借此指南提醒了我们个人健康的生活方式是最重要的预防动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、房颤的方式。ACC副主席Richard Kovacs博士(Indiana University School of Medicine, Indianapolis)表示，最新的指南非常重要，因为动脉粥样硬化性心血管疾病仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，发表在《美国心脏病学会杂志》(Journal of The American College of Cardiology)上的这份新指南，与其他临床指南(包括最新的胆固醇和高血压指南)非常吻合。这一新的一级预防指南是一份综合了临床和公共卫生实践资源的103页的文件。
美国心脏协会(AHA)前主席John Warner博士(UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX)认为，新指南出台之际，心脏病学界正高度关注一级预防这一问题。今年早些时候，美国心脏协会发布了一份最新统计数据，其中显示近一半的美国成年人都患有某种形式的心血管疾病。然而，“通过生活方式的选择和改变，几乎80%的心血管疾病是可以预防的，” Warner说。“我们2019年的预防指南着眼于个人，以及个人如何与医生携手合作，管理自己的弱点。”
Donna Arnett博士(University of Kentucky, Lexington)是该指南编写组委员会的联合主席，她将新的以及预防指南称为临床医疗护理的“一站式商店”。这些建议集中在九个不同的主题领域，包括风险评估、饮食、锻炼/体育活动、肥胖、2型糖尿病、胆固醇、血压、控烟和阿司匹林的使用，他们强调“基于团队的护理方法”是控制CVD风险因素的最有效策略。指南同时还讨论了社会因素对个人健康情况的影响，例如社区环境和锻炼设施如何是预防心血管疾病的一个因素。
Arnett说：“健康的社会决定因素，以及我们如何看待其重要性，是新指南最具影响力的方面。”“很多病人，我们甚至没有问他们是否能去药房取药，或者是否能买到健康食品。在缺乏这方面的了解的情况下，我们的病人很难采取健康的生活方式，因为他们往往处于社会弱势。”
Warner向媒体指出，只有10-20%的健康是由医疗保健决定的，而大约70-80%是这些社会决定因素的结果。他说：“得不到充分服务的低收入人群患心脏病的风险更高，而且相隔5英里的人群的预期寿命可能相差20多年。”
风险评估、饮食、控烟、运动及减重
对于40至75岁的成年人，建议医生“常规”评估传统心血管风险因素。对于20 - 39岁的人群，每4 - 6年评估一次心血管风险因素是合理的(IIa类建议)。
对于那些处于心血管疾病边缘或中间风险的患者，医生可以利用“风险增强”因素来帮助做出预防干预的决定。这些增加风险的因素包括心血管疾病家族史、代谢综合征、慢性肾脏疾病，以及额外的脂类/生物标志物，如c反应蛋白、脂蛋白(a)或载脂蛋白B等。
指南建议人们多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类，并建议不要吃太多的盐、油炸食品、加工肉类和含糖饮料，应避免使用反式脂肪。他们建议至少150分钟中等强度的运动(快步走、游泳、跳舞或骑自行车)，或75分钟高强度的体育活动，一些运动——即使是10分钟的短时间运动——累积起来也能带来有意义的改变。建议保持健康的体重，如果超重或肥胖就减肥，避免吸烟，包括吸电子烟。
在接受媒体采访时，Arnett表示，当谈到饮食时，医生需要解决病人对自己体型的看法，因为“文化的影响直接决定了人们认为自己是肥胖还是苗条”。她还指出，目前只有不到一半的美国人达到了指南建议的运动量。“这样的后果相当可怕，”她说。“在美国，大约9.6%的医疗支出，即每年有1050亿美元，可以直接追溯到缺乏体育锻炼。”
阿司匹林
说到阿司匹林，根据最近的临床试验，相关建议已经被大幅修改。
具体地说，不建议老年人(> 70岁)和出血风险增加的人使用阿司匹林(III类建议)。对于40 - 70岁的中年人，如果他们有较高的心血管疾病风险，但没有过多的出血风险，阿司匹林可以考虑作为一级预防(IIb类建议)。不过，专家们说，总的来说，阿司匹林不应该常规用于一级预防。
Amit Khera博士说：“现在有这么多人服用阿司匹林，而且存在很多误解。”他补充说，新的临床试验(aspree、reach和ascend)均表明，阿司匹林的获益与风险之间的平衡已经向风险倾斜，阿司匹林在一级预防中的作用应该减弱。
降脂、降压、糖尿病
关于他汀类药物治疗和胆固醇治疗，新的一级预防建议符合2018年胆固醇指南。对于血压升高或高血压的成年人，最新的一级预防指南也向2017年美国高血压指南让步。对于高血压患者，他们建议开始进行非药物干预，但如果需要药物治疗，建议目标为< 130/80 mmHg。
对于糖尿病患者，建议调整饮食、减轻体重、增加体力活动，包括有氧运动和抵抗力锻炼。二甲双胍是合理的一线治疗方法，同时结合与生活方式的改变，以改善血糖控制和降低心血管疾病风险(类IIa建议)。如果需要额外的降糖治疗，合理使用钠-葡萄糖协同转运体2 (SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂(IIb类推荐)。
Take-Home Messages
来自Cleveland Clinic的Steven Nissen博士认为，新指南几乎没有什么争议，生活方式和饮食是远离心血管疾病的基石，目前专家建议地中海或植物性饮食。
1.预防粥样硬化性血管疾病、心力衰竭以及房颤的最重要的方式就是终生保持健康的生活方式；
2.由多学科组成的团队提供的医疗护理是预防心血管疾病的最为有效的策略。临床医生应当在制定治疗策略时考虑到可能影响患者的社会因素。
3.40-75岁拟进行心血管疾病预防的人群应当进行10年动脉粥样硬化心血管疾病风险评估，并在启动降压、他汀和阿司匹林等药物治疗前进行医生与患者之间的风险讨论。
4.所有人都应当保持健康的饮食习惯，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、动物蛋白和鱼类的摄入，减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物以及甜味饮料的摄入；对于超重和肥胖的人群，建议向专业人士进行咨询并严格控制卡路里的摄入以控制体重。
5.成年人每周应至少进行150min的中等程度的体育运动。
6.对于患有2型糖尿病的人群，改变饮食习惯、增加体育运动等生活方式的转变是十分关键的；若存在用药指佂，二甲双胍是一线用药，随后可考虑使用钠葡萄糖转运体2抑制剂或是胰高血糖素样肽-1受体拮抗剂。
7.成年人每次就医时都应评估吸烟的情况；应当协助并强烈建议吸烟者戒烟。
8.鉴于缺少证实期获益的证据，常规的动脉粥样硬化心血管疾病的一级预防中不应频繁使用阿司匹林。
9.对于低密度脂蛋白胆固醇水平升高的人群（≥190mg/dl）、合并糖尿病的人群、40-75岁以及经医生评估动脉粥样硬化心血管疾病风险较高的人群，他汀类药物是动脉粥样硬化心血管疾病一级预防的一线用药。
10.所有血压升高或是患有高血压的人都推荐采用非药物性的干预手段，；对于用药的人群，降压的靶点应为小于130/80mmHg。
