作者：陈琪　刘巍（北京安贞医院）

新奥尔良ACC2019再传重磅消息，第68届美国心脏病学会年度科学会议的研究报告指出，与服用例如华法林这类传统抗凝药物相比，患有心脏病、卒中、血栓高危风险的患者使用新型抗凝药物阿哌沙班联合抗血小板药物（如氯吡格雷）可显著降低出血风险和再住院率。

“我们已经证明，当涉及治疗高风险患者时，用药越少越好。”杜克大学医学院临床研究所的Renato D.Lopes博士说，“我们的研究结果表明，阿哌沙班联合氯吡格雷（不含阿司匹林）是针对高危患者最安全的治疗方案，并不会明显增加例如心脏病、卒中和血栓等缺血性事件的发生。

他指出，尽管阿司匹林联合氯吡格雷等类似的双联抗血小板药物治疗（DAPT）已被证实可以减少ACS患者心脏病发作和支架内血栓的形成，但不包括与房颤相关的卒中。此外，将抗凝药物与DAPT联合使用会增加潜在的致命出血风险。

目前，房颤合并ACS或者需要PCI手术的患者在选择最优抗血栓治疗方案上仍存在争议；以往对于该命题的研究为减少出血风险有如下三种方案：

　　· WOEST（n=573）：与维生素K拮抗剂(VKA)+双重抗血小板治疗(DAPT)方案相比,不使用阿司匹林将会有更少的出血及缺血事件发生；

　　· PIONEER AF-PCI（n=2124）：与VKA+DAPT方案相比，两次低剂量应用利伐沙班将会减少出血；

　　· RE-DUAL PCI（n=2725）：与VKA+DAPT方案相比，两次标准计量应用达比加群，不加用阿司匹林将会减少出血。

对于阿司匹林是否作为增加该类患者出血倾向的独立影响因素，仍需进一步证实；

同时，在房颤患者中，对于阿哌沙班与DAPT方案的对比研究缺乏有效数据。

AUGUSTUS为一项开放标签，2 x 2因子，随机对照临床试验，入选患者要求同时患有AFib和ACS。这是首次针对高出血及心脏病发作，卒中和血栓事件高风险患者从治疗方案中停用阿司匹林的随机、双盲、安慰剂对照试验。该试验共纳入了包括美国、加拿大、墨西哥、英国、欧洲、亚洲及南美洲在内的33个国家共计4614名患者。患者的平均年龄是70岁，71%是男性。所有患者都有房颤病史，需要长期服用抗凝药，同时最近发生过急性冠脉综合征和/或进行过冠脉支架植入。

该试验的设计方案如下：

房颤患者（超过92%的受试者在基线时服用氯吡格雷；其余受试者服用类似药物如普拉格雷、替格瑞洛等）在ACS发作或支架植入后14天内，接受了两次随机分配：第一次接受阿哌沙班（5mg/2.5mg bid）或华法林治疗，第二次接受每日基础用量的阿司匹林或匹配的安慰剂。阿司匹林或安慰剂的治疗是双盲的，这意味着患者和他们的医生都不知道患者在接受哪种治疗。阿哌沙班或华法林治疗并非双盲，因为需要服用华法林的患者需定期监测INR，以观察药物对凝血功能的影响。所有患者均在第6个月进行随访。

试验的主要终点是国际血栓和止血学会（ISTH）定义的严重或临床相关的非严重出血。ISTH的定义包括导致死亡的出血、重要器官的出血、或因出血导致住院、医疗或手术、患者抗凝策略的改变。

次要终点包括死亡或住院的复合事件，及卒中、心脏病发作、支架内血栓形成、需行紧急血管开通等。

该试验的结果如下：

阿哌沙班的主要终点累积效应低于VKA，即阿哌沙班造成的出血倾向更低；

在四组治疗方案中，阿哌沙班+氯吡格雷在不使用阿司匹林的情况下出血风险最低。

对于次要终点的对比，阿哌沙班+氯吡格雷治疗方案表现出更低的住院率。

结论：

在没有服用阿司匹林的情况下，接受阿哌沙班联合氯吡格雷等药物治疗，患者的出血风险最低，且死亡率或住院率并没有增加。除了明显降低出血风险和卒中的发生率之外，接受这两种药物治疗的患者心脏病发作或血栓事件也没有增加。