作者：刘巍 高雅楠（北京安贞医院）

　　新奥尔良ACC2019再传重磅消息，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）是近年来心衰患者药物治疗的新选择。此前，PARADIGM-HF试验已经证实了沙库巴曲/缬沙坦在慢性稳定性心衰患者中的疗效，但在急性失代偿性心衰患者中的安全性及有效性丞待证实。此次ACC 2019年会上公布的PIONEER-HF研究证实，沙库巴曲/缬沙坦在降低NT-proBNP水平和减少8周时次要终点事件方面（死亡、心衰再入院、左心室辅助装置植入或列入移植名单）均优于依那普利，为沙库巴曲/缬沙坦在急性失代偿性心衰患者中的应用提供了新证据，该研究的结果目前也已经发表在国际顶级期刊NEJM。

研究简介

　　研究背景：美国每年因急性失代偿性心力衰竭入院的患者多达1,000,000人。目前沙库巴曲/缬沙坦在这类患者中的安全性及有效性仍未可知。

　　研究方法：PIONEER-HF是一项多中心、随机、双盲、对照研究，从美国129个中心纳入了881名左室射血分数（LVEF）≤40％、NT-proBNP≥1600 pg/ml或BNP≥400 pg/ml的急性失代偿性心衰患者，将其随机分配到沙库巴曲/缬沙坦组（目标剂量为97mg沙库巴曲+103mg缬沙坦，每日两次）（n=440）或依那普利组（目标剂量为10mg 每日两次）（n=410）。研究的主要有效性终点事件为从基线至服药4周和8周后NT-proBNP水平的变化，安全性终点为肾功能损害、高钾血症、有症状的低血压以及血管性水肿的发生率。

　　研究结果：研究随访8周，患者平均年龄为61岁，其中28%为女性。沙库巴曲/缬沙坦组患者NT-proBNP水平随时间变化的平均降低程度显著大于依那普利组。 

　　在第4周和第8周时，均值与基线值的比值在沙库巴曲/缬沙坦组为0.53，而依那普利组为0.75（变化率：-46.7％ vs. -25.3％; 沙库巴曲/缬沙坦组与依那普利组比值：0.71；95% CI ：[0.63-0.81]，P＜0.001）；沙库巴曲/缬沙坦组患者的NT-proBNP水平的早期下降较依那普利组更为明显（变化率：0.76；95% CI：[0.69-0.65]）。

　　次要终点方面，沙库巴曲/缬沙坦组TnT水平下降更为明显（-36.6% vs. 25.2%, p < 0.05），心衰再入院率也较低（8.0% vs. 13.8%, HR 0.56, 95% CI 0.37-0.84），而肾功能恶化（13.6% vs. 14.7%，P＞0.05）、高钾血症（11.6% vs. 9.3%, P > 0.05）、症状性低血压（15.0% vs. 12.7%, P > 0.05）和死亡（2.3% vs. 3.4%, P > 0.05）等不良事件的发生率在两组间并无显著差异。

　　8周后，两组患者均服用沙库巴曲/缬沙坦4周，结果显示依那普利组的患者NT-proBNP水平也有了较为明显的下降（-18.5% vs. -35.8%）。

　　结论：对于因急性失代偿性心力衰竭入院且射血分数下降的患者来说，启动沙库巴曲/缬沙坦治疗可以更好的降低NT-proBNP水平，同时肾功能损害、高钾血症、有症状的低血压、血管性水肿等不良事件的发生与依那普利组并无显著差异。

专家点评

　　PIONEER-HF研究结果证实，对于急性失代偿性心衰患者来说，沙库巴曲/缬沙坦降低NT-proBNP水平的效果更为显著，而且这种效果在服药第一周后就开始显现出来。除此之外，TnT水平和心衰再入院率也有一定程度的下降，与此同时，高钾血症、低血压等不良事件却并未显著升高。

　　沙库巴曲是一种脑啡肽酶抑制剂，与单独使用RAS阻断剂相比，二者的组合在非卧床的心衰患者中具有显著获益。PIONEER-HF研究将这些发现扩展到住院患者中，但该研究选择了NT-proBNP水平作为替代终点，未来我们还需要以临床事件为终点的更大规模试验。