1  房颤导管消融的适应证
    自2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性均优于抗心律失常药物。2009年发表的一项荟萃研究对6项已公开发表的房颤导管消融对比药物治疗的随机试验进行分析，与药物组比较，导管消融在1年的随访期间可以降低房颤复发风险65%。正是由于房颤导管消融循证医学证据的充分累积，在最新的欧美房颤诊疗指南中，导管消融的地位均取得显著的提高（表1）。2011年ACCF/AHA/HRS指南和2012年ESC指南更新均将药物治疗无效的症状性阵发性房颤的导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级，证据等级A。对于持续性房颤、长程持续性房颤，特别是合并器质性心脏病的患者，单次消融的成功率低于阵发性房颤，但是转复为生理性的窦性心律仍具有重要意义。2014年ACCF/AHA/HRS指南和2012年ESC指南均推荐症状性的持续性房颤进行导管消融（IIa）。随着循证医学证据的积累，导管消融治疗房颤的推荐级别有望进一步提高，其适应证范围亦可能进一步扩展。近年来的研究显示导管消融可预防或延缓阵发性房颤进展为持续性房颤，预防房颤的进展是否可以成为导管消融新的适应证尚需进一步证实。ATTEST研究是一项随机对照研究，拟评价药物和导管消融在预防阵发性房颤进展为持续性、永久性房颤中的作用，有望为这一问题提供新的证据。此外，虽然临床工作中许多医生和患者因寄希望于转复窦性心律后可以停用华法林而积极进行导管消融治疗，但是导管消融取代抗凝药物治疗从来不是指南推荐的导管消融的适应证。如果，将来有充分的证据证实导管消融术后维持窦性心律的患者可以停用华法林，导管消融可以作为抗凝药物的替代治疗，那么导管消融的适应证将进一步拓宽。但是，在现阶段如果仅仅为了不服用抗凝药物而接受导管消融治疗被2014年ACCF/AHA/HRS指南视为禁忌症。
2  导管消融能否成为一线治疗
    早在2005年，导管消融能否作为阵发性房颤的一线治疗策略即引起国内外外学术界的广泛争议。2005年，Wazni等在一项随机试验中首次评价了导管消融和药物在阵发性房颤患者中作为一线治疗的有效性和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组63%（22例）的患者至少发作1次症状性房颤， 54%（19例）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅13%（4例）发作症状性房颤，其中3例（9%）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6%）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。2012年发表在《N Engl J Med》的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药作为阵发性房颤一线治疗的效果，发现导管消融组24月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。
鉴于导管消融的有效性和安全性已经积累的充分的证据，近年来导管消融作为一线治疗策略再次引起关注。2007年HRS/EHRA/ECAS公布的房颤导管消融专家共识首次提出在少数情况下导管消融作为一线治疗也是正确的选择，但是共识并未指出少数情况包括哪些。2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识，进一步明确对于症状性阵发性房颤，导管消融可以作为抗心律失常药物之前的初始治疗（IIa,B），对于持续性房颤和长程持续性房颤导管消融可以作为初始治疗（IIb，C）。2012年ESC指南更新再次肯定导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗（IIa，B），进一步确定了其作为一线治疗的地位。2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识指出房颤导管消融在实践中需要充分考虑以下方面：（1）心房疾病的程度（房颤类型，左心房大小，症状的严重程度等），（2）伴发心血管疾病的严重程度，（3）患者的意愿，（4）医生的经验。当前，对于经验丰富的医生阵发性房颤导管消融时间平均达到2个小时，X线透视时间10min内，严重并发症发生率<1%，可以说阵发性房颤导管消融已经进入“室上速”年代。在国内外大的中心，阵发性房颤导管消融的一线治疗时机已经成熟。
3  消融策略
    肺静脉和/或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石，对于阵发性房颤肺静脉隔离是目前普遍接受的消融策略。但是，房颤导管消融策略仍在不断探索，特别是慢性房颤导管消融策略尚未达成共识。美国Narayan等使用一种新型的电标测系统指导房颤消融，通过软件自动分析并确定维持房颤发生的局灶“转子”（focal impulse and rotor modulation，FIRM）。研究共入选92例患者（持续性房颤占72%），分入常规治疗组（肺静脉隔离+必要的线性消融）和FIRM组（消融转子+常规治疗）。 FIRM组86%的患者消融过程中房颤终止或周长明显延长，而对照组仅为20%，两组随访成功率为82.4%比44.9%。关于转子的研究，成为房颤导管消融令人兴奋的进展，与此同时也颇受争议。首先，Narayan的研究是传统治疗联合转子消融，单独针对转子消融的疗效需要大样本的临床验证。其次，目前关于转子消融的研究多是Narayan医生单中心的结果，需要多中心的验证。再次，关于转子消融的研究主要是Narayan医生应用其发明的标测系统做出的，该系统采用64极的网篮电极，考虑到网篮电极不可能64极都和心房壁紧密接触，其标测的空间分辨率并不高。该标测系统标测到的转子是否准确需要进一步评价。
    新英格兰医学杂志发表的关于持续性房颤消融策略的STAR-AF Ⅱ研究引发了较大争议。研究纳入持续性房颤患者共589例，将其1:4:4随机分为单纯肺静脉隔离(PVI)组、PVI+碎裂电位(CFAE)消融组和PVI+线性消融组，随访18个月。研究结果显示，三组患者窦性心律维持率无显著差异(分别为59%、49%、46%)，而后两种消融策略组显著延长手术时间，增加射线暴露时间，及较高的并发症风险。2012年房颤导管消融专家共识推荐，持续性房颤应该采用包括CFAE和线性消融在内的更为广泛的消融策略。Verma等认为复杂碎裂电位与线性消融可能都不是消融术中正确的补充目标，需要更多选择性目标以更好的描述患者个体特定的心律失常基质。STAR-AF Ⅱ研究与既往的研究结论有较大的不同，关于持续性房颤最佳消融策略的争论仍在继续。
    我国医生在消融策略的探索上，做了很多有意义的探索，比如姚焰教授提出“7”字消融，赵学教授提出由堵变疏的肺静脉前庭放射式消融，陈明龙教授提出基质改良以及马长生教授等提出的“2C3L”消融。自2008年开始我们采用“2C3L”消融策略治疗慢性房颤，“2C3L”即双侧肺静脉电学隔离+3条线性消融（二尖瓣环峡部、左房顶部及三尖瓣环峡部），结果表明其有效性不略于逐步消融策略，但是操作固定简单，在左房间隔顶部几乎没有消融，因此不会导致左心房激动延迟，恢复稳定窦性心律后二尖瓣口多普勒通常有比较好的A峰，提示该策略符合生理，保留了左心房的功能。“2C3L”消融策略的依据在于研究显示慢性房颤术中房扑或术后复发房扑中约80%与二尖瓣环峡部、左房顶部线及三尖瓣环峡部有关，由此可见实际上大部分患者需要线性消融。但是，线性消融，特别是二尖瓣峡部消融的必要性和有效性目前在国内外仍存争议。反对的声音主要是因为二尖瓣峡部消融永久性的完全阻滞困难。曾与国外的一名医生交流，他们的消融策略是尽量的把二尖瓣峡部消融留给redo,或者再下一次的redo……。可是，对于技术难点，我们是应该迎难而上提高阻滞成功率，还是将其不断的推到下一次的redo？“2C3L”消融的优势在于将治愈房颤的大部分工作在第一次手术完成，即使redo，其redo过程将大大简化，常常在消融线上补点消融即可完成消融线的完全阻滞。
4  房颤导管消融的长期成功率
    随着房颤导管消融开展时间的增加，其长期成功率引起重视，但是长期的成功率评价并不一致。所谓长期的成功率是指不应用抗心律失常药物的情况下，至少随访3年，无房颤等持续性房性心律失常复发。ThermoCool AF试验评价了盐水灌注导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的有效性。随访5年，63%的导管消融和17%的抗心律失常药物治疗的患者无任何房性心律失常。欧阳等对161例阵发性房颤随访4.8年，单次消融成功率为46.6%，多次消融随访4.6年，成功率为79.5%。Weerasooriya等报道100例房颤（阵发63例）单次消融随访5年成功率仅29%，经再次消融和服用抗心律失常药物总的成功率为63%，提示房颤导管消融多次消融远期成功率同样较高。Bhargava等报道了多中心1404例房颤患者导管消融长期随访的结果，平均随访57月，单次消融后77.6%的阵发性房颤及67.2%持续性房颤无房颤发作，二次消融后累计成功率分别为92.4%、84.0%。目前房颤导管消融的远期预后研究结果并不一致，远期复发的原因，是房颤复发还是新发房颤，这些问题均需继续关注。
5  导管消融对房颤预后的影响
    导管消融可以缓解房颤患者症状已成共识，所以指南中的建议导管消融的适应证多选择症状性房颤患者。导管消融对房颤患者卒中、心力衰竭等预后的影响，多项研究均一致表明导管消融可以改善患者预后。Oral等随访了755例接受导管消融治疗的房颤患者，所有患者消融术后服用华法林至少3个月。结果发现，在术后维持窦性心律的患者中，79％的无危险因素患者和68％有一项以上危险因素患者停用口服抗凝药是安全的。Nademanee等评价了卒中高危患者（平均年龄67±12岁，至少存在一项危险因素：高血压、糖尿病、结构性心脏病、既往卒中/短暂脑缺血发作及左心室射血分数≤40％）行导管消融术后停用华法林的安全性。结果提示，即使是卒中高危房颤患者，成功导管消融术后亦可停用华法林。最近发表的一项研究入选4212例行导管消融的房颤患者和16848例未行导管消融的房颤患者以及16848例年龄、性别匹配的无房颤的对照人群。随访至少3年，1296例卒中，房颤导管消融患者的卒中发生率显著低于未行导管消融的房颤患者，与无房颤对照人群卒中发生率相似。导管消融术后维持窦性心律的患者是否可以停用华法林，尚缺乏随机对照试验的结果。CABANA研究有望揭示这一问题，但是CABANA研究进展远落后于预期的计划，近几年来难有结果发表。针对导管消融对合并心力衰竭患者预后影响，日本的一项单中心观察性研究入选74例射血分数>50%的心力衰竭患者，平均随访34个月，单次消融导管消融成功率为27%，多次消融导管消融成功率45%，舒张功能、收缩功能的指标在维持窦性心律组显著改善。最近的一项随机对照研究入选52例射血分数≤35%持续性房颤，随机分为导管消融组和药物室率控制组，随访12个月，88%患者维持窦性心律，主要研究终点峰值耗氧量在导管消融组显著增加。对于合并心力衰竭房颤患者，导管消融维持窦性心律可以显著改善心脏功能，但是能否降低心力衰竭患者死亡率尚需进一步研究。
    导管消融治疗房颤尚存有待解决的问题，正是这种争议与未知促进了专业的快速发展。在临床工作和科研中去发现问题，解决争议，达成共识，求同存异将大大促进导管消融的规范化治疗。