作者：刘巍（北京安贞医院）

　　新奥尔良ACC2019再传重磅消息，在手术风险低危的严重主动脉瓣狭窄患者中应用自膨胀瓣膜（CoreValve，Evolut R或Evolut PRO，Medtronic）的经导管主动脉瓣置换术（TAVR），在主要终点：任何原因造成的死亡或24个月致残性卒中中不劣于手术主动脉瓣膜置换。（文末点击“阅读原文”，可下载全文链接）

　　作者德克萨斯州休斯顿卫理公会DeBakey Heart＆Vascular Institute医学博士Michael Reardon在接受theheart.org Medscape采访时指出：“TAVR将是手术低风险的严重主动脉瓣狭窄患者的首选策略，”该研究将于3月17日星期日在美国心脏病学会第68届年度科学会议（ACC）2019上发表，并同时发表在新英格兰医学杂志（NEJM）上。信息被允许提前报告并在NEJM在线发布。

　　先前已经证明TAVR在手术风险高的患者中优于手术，并且在中等手术风险的患者中不劣于手术。因此，研究作者在NEJM论文中指出，该手术已被认可用于手术并发症风险增加的患者，并且在美国进行的TAVR干预的数量现已超过外科手术主动脉瓣置换术的数量。

　　但他们补充说，给较为年轻、更为健康的手术风险较低的患者使用TAVR，需要死亡率和卒中发生率更低的安全性和有效性的令人信服的证据。

Evolut：TAVR将是低危主动脉瓣狭窄患者首选

　　此项研究的主要对象是手术风险较低的患者，这些患者占主动脉瓣狭窄治疗人数的80％，而其中约有一半可能成为TAVR的候选人 ，这些中期结果显示，低风险患者的TAVR手术较轻松的就达到了主要终点的非劣效性。另外，30天的结果显示TAVR相比手术更安全。而1年的结果表明TAVR是在全因死亡率/致残性卒中和CHF （充血性心力衰竭）住院治疗方面优于手术。死亡率和致残性卒中都很低。 

　　他指出，TAVR的血流动力学也更好，而且患者瓣膜不匹配，其中瓣膜太小而不能满足患者的情况也更少。 “尽管TAVR手术后反流较高，但只有一小部分患者接受了第三代瓣膜，其增加了裙边以减少瓣周漏，因此随着该装置使用率增加，反流率应会降低，”他补充道，“基于这些数据，我认为TAVR是该组的首选疗法。”

　　目前美国每年约有60,000个TAVR手术。如果中等风险的患者完全进行TAVR，这可能会增加到75,000人次；如果扩展到低风险，则会增加到100,000人次或更多。

　　对于目前的试验，研究人员随机分配了1,468名手术风险较低的患者（手术后30天死亡估计风险<3％）进行TAVR或手术，1,403名患者尝试了这两种手术。平均年龄为74岁。

　　TAVR组的大多数患者接受了第二代Evolut R装置，其中22％获得了第三代Evolut Pro。

　　在这个预先指定的中期分析中，TAVR组的432名患者和手术组的352名患者完成12个月的随访。72名TAVR患者和65名手术患者，完成24个月随访。

　　TAVR组的主要终点（死亡或致残性卒中）的24个月估计发生率为5.3％，而手术组为6.7％（非劣效P > .999）。

　　在30天时，TAVR患者的致残性卒中发生率较低（0.5％vs 1.7％），出血并发症（2.4％vs 7.5％），急性肾损伤（0.9％vs 2.8％）和房颤（7.7％vs 35.4） ％）发生率也较低，中度或重度主动脉瓣关闭不全（3.5％对0.5％）和起搏器植入（17.4％对6.1％）的发生率较高。

　　死亡率非常低：1年时，TAVR组的死亡率为0.4％，而手术组为1.2％（无显着性）。 12个月的数据还显示，TAVR组的全因死亡率和致残性卒中发生率较低（但在统计学上无显着性）（2.9％对4.6％），致残性卒中明显减少（0.8％对2.4％），心力衰竭住院治疗显着减少（3.2％vs 6.5％）。

　　此外，Reardon在1年死亡，致残性卒中或心力衰竭住院治疗的三个非预期的终点，显示TAVR显着降低（5.6％对10.2％; P = .002）。在12个月时，TAVR患者的血流动力学也较好，主动脉瓣瓣梯度较低（8.6 mm Hg vs 11.2 mm Hg），有效口腔面积较大（2.3 cm2 vs 2.0 cm2）。

编者按： 

　　笔者在2012年曾在Methodist Houston 医院与本研究的PI MIcheal Reardon共事，亲自见证了CoreValve Trial的历程，历经7年，当时的略显稚嫩CoreValve目前更加成熟，在降低瓣周漏，降低起搏器植入方面均有良好的表现，我们也期待随着科技的发展，更多的瓣膜病患者能接受更为微创的介入治疗。