TOP 1 : ACEI类降压药物被证实增加肺癌患病风险

以卡托普利、贝那普利、培哚普利等药物为代表的ACEI类药物是临床中常用的降压药物，其较为常见的不良反应包括咳嗽等。但是来自于BMJ的一项研究却发现ACEI类药物有一定的致癌作用，长期服用会增加患者肺癌的患病风险。

该研究对来自英国的近100万名患者的医疗记录进行分析发现，与使用ARB类药物治疗高血压的人群相比，使用ACEI类药物的人群总体患肺癌的风险增加了14%；对于服用ACEI长达5年的患者，肺癌风险增加了22%，而服用长达10年或更长时间的患者的肺癌风险增加高达31%。

但研究者同时指出，ACEI类药物目前已经广泛应用于临床，考虑到ACEI类药物带来的获益，现阶段就停用这类药物显然是不合适的，我们还需要更多的研究明确其长期用药的安全性。下载原文

抗血小板药物阿司匹林是预防心血管疾病的基础用药之一，目前临床上最常用的治疗剂量为75~100mg/日，但发表于柳叶刀杂志的一项大型荟萃分析显示，对于体重大于70kg的人群来说，100mg/日的剂量并不能起到预防心血管疾病的作用。该研究纳入了10项随机对照研究的相关数据，共计117,279名受试者，各项研究中的入选受试者的体重中位数介于60.0 kg 至81.2 kg，结合患者的身高体重对比小剂量（≤100mg/日）和大剂量（300～325mg/日或≥500mg/日）阿司匹林的一级预防效果发现，对于体重小于等于69kg的人群，100mg /日的阿司匹林可以将心血管事件的发生风险降低25%（HR 0.75，95% CI 0.65–0.85）；但是对于体重大于等于70kg的人群来说，100mg / 日的阿司匹林则对心血管事件无有效预防作用（HR 0.9，95% CI 0.86–1.04），而325mg/日则能使该类人群的心血管事件风险降低17%（HR 0.83，95% CI 0.70–0.98, p=0.028）。并且阿司匹林的这一体重相关的心血管预防作用在不同性别的人群中都是一致的，也不受糖尿病等合并症的影响。

该研究发现对于临床实践来说意义重大，临床上常规将阿司匹林应用于预防心血管疾病时的 “一刀切”的100mg /日的剂量,对于体重较大的患者来说或许是根本就无法带来获益，甚至还增加其出血风险，应当根据患者的体重及临床特点调整服药剂量。下载原文

据统计，在美国，40岁以上人群中，有20%到30%都在服用阿司匹林用作心血管疾病的一级预防，但是，此前的ASPREE研究以及今年ESC年会上公布的ASCEND和ARRIVE研究接二连三的对阿司匹林的一级预防作用提出质疑，其中ASPREE研究纳入了19114名70岁或70岁以上的患者，结果显示，与安慰剂相比，100毫克的阿司匹林并不能降低心血管事件的风险，反而使得大出血风险增加38%，全因死亡风险增加14%；ASCEND试验则评估了阿司匹林在无心血管疾病的糖尿病患者中的作用，结果提示我们，虽然阿司匹林降低了心血管事件的风险，但出血风险有明显的增加，将阿司匹林作为一级预防手段是不合理的；ARRIVE试验则显示，在心血管事件风险中危的成人中使用阿司匹林作为一级预防没有任何获益。

发表于内科学年鉴的一篇综述总结了近年来的相关研究，再次强调了在健康人群中使用阿司匹林作为一级预防策略时应当仔细评估患者的风险获益比，警惕出血风险的增加；尤其是对于70岁以上的高危老年人群，应当在充分采取了其他的预防、治疗措施的基础上才考虑应用阿司匹林，包括使用他汀类药物、戒烟及控制血压等。

2016年美国预防服务工作组建议服用阿司匹林作为一级预防，只能用于成人50到59岁的10年心血管疾病的风险大于10%且愿意服用药物超过10年的人群(B类推荐)。综述作者建议，在中老年人群中，无论是否患有糖尿病，应当根据患者的个体特点进行评估以决定是否需要服用阿司匹林，并制定心血管疾病预防措施，若患者在调整生活方式并接受其他预防性治疗后，心血管疾病风险仍高于1%/年，就可应用阿司匹林。但研究者同时也指出，对于已经开始服用阿司匹林的70岁以上人群，若无严重的出血事件发生就贸然停药也是不合理的。下载原文

去年热映的电影《我不是药神》使得原研药与仿制药之争再次成为公众关注的热点。缬沙坦是主流降血压药物，该制剂属于上市多年的经典药物，除诺华公司的原研药物之外，目前市场上已经有多种相关的仿制药，但是这些仿制药究竟安全性、有效性如何？

7月初，欧盟药品管理局发布公告，称中国浙江华海药业公司生产的缬沙坦的原料药被检测出含有一种名为N-亚硝基二甲胺(NDMA)的致癌物杂质，决定对该原料药展开评估调查，并要求召回采用该原料药所生产的缬沙坦。并且近日该事件不断发酵升级。日前，美国食品和药物管理局也发布最新消息，同样要求召回使用该原料所生产出的药物，包括Major 制药、Solco 医疗,以及Teva 制药等公司的缬沙坦制剂。但是缬沙坦的原研药物生产商诺华制药则声明，其旗下缬沙坦类产品均为原研产品，使用诺华制药境外公司生产的缬沙坦原料，因此不受召回事件影响。

美国FDA表示，目前正在调查召回产品中的N-亚硝基二甲胺的水平，评估已经服用的患者可能受到的影响，以及可以采取什么措施减少或消除该公司未来生产的批次中的杂质，并同时提示服用缬沙坦的患者应尽量在医生的指导下选择其他药物作为替代。

另有9月公布于BMJ杂志的一项来自丹麦的研究，就含杂质的缬沙坦是否增加癌症风险的问题进行了探究。该研究纳入了5,150名服用了缬沙坦的既往无癌症病史的患者，在为期4-6年的随访中，服用不含N-亚硝基二甲胺的缬沙坦的患者中有104例新发癌症，而服用含N-亚硝基二甲胺的缬沙坦的患者中有198例新发癌症，相比之下，癌症的发生风险并无统计学差异（RR 1.04，95% CI 0.85-1.41），也不存在剂量-反应关系。

这是第一项评估含杂质的缬沙坦相关的癌症风险的研究，相关专家认为，这项研究本身并不能消除患者对是否存在长期潜在致癌风险的疑虑，因为其随访时时间太短，但仍然具有一定的安慰作用。下载原文

美国食品药品监督管理局（FDA）于2018年10月12日批准将利伐沙班（2.5mg/次，2次/天）联合低剂量阿司匹林用于冠心病或者症状性外周动脉疾病的患者，以降低不良心血管事件（卒中、心血管死亡和心肌梗死）的风险。此次FDA扩大利伐沙班的适应证主要是基于纳入了27,395名患者的大型研究COMPASS的研究结果，该研究因利伐沙班的“压倒性优势”而提前终止。该研究的结果表明，低剂量利伐沙班和小剂量阿司匹林的组合能够使由心血管死亡、心梗和中风组成的复合终点事件的风险显著降低（1.3%），尽管相对增加了出血事件的风险，但是综合来说临床净获益是显而易见的。此外，在外周动脉疾病的亚组中，低剂量利伐沙班和阿司匹林还降低了截肢等严重不良事件的风险。

另一方面，一项名为GALILEO的研究发现与抗血小板药物相比，利伐沙班会增加全因死亡、血栓栓塞事件和出血事件的风险，其有效性和安全性均不及传统的阿司匹林+氯吡格雷的抗血小板治疗。该研究始于2015年12月，旨在对比以利伐沙班为主和以抗血小板药物为主的抗栓策略在TAVR术后患者中的有效性和安全性，前者的用药方案为前3个月利伐沙班（10mg/天）+阿司匹林（75-100mg/天），后利伐沙班单药治疗，后者为前3个月氯吡格雷（75mg/天）+阿司匹林（75-100mg/天），后阿司匹林单药治疗。该研究共计纳入了1,644名受试者，原本预计于2018年10月22日完成。目前结果提示利伐沙班组患者的血栓栓塞事件(11.4% vs 8.8%)、出血事件(4.2% vs 2.4%)和全因死亡 (6.8%比3.3%)的发生率均高于抗血小板治疗组的患者。相关研究者表示，该结果已经说明利伐沙班不应该用于此类患者，接受TAVR的患者应停止服用利伐沙班，并改为标准抗血小板治疗。

前段时间，哈佛大学干细胞“学术大牛”由于涉嫌伪造和篡改实验数据被撤稿31篇的事件在学术领域引起了轩然大波。随后美国国立卫生研究所宣布暂停了一项名为CONCERT-HF的心肌干细胞相关研究。

现年78岁的Piero Anversa因发现"心脏干细胞(c-kit)"而出名，其研究也主要是基于“心脏中含有可再生心肌的干细胞”这一观点，据称c-kit细胞可以再生心肌，从而用于治疗心脏疾病。Anversa一度被认为是心脏干细胞疗法的创始人、心脏干细胞领域的权威。近期c-kit细胞经证实并不能再生心肌细胞，Anversa的多篇学术论文也因伪造篡改数据遭撤稿。

此次被叫停的CONCERT-HF研究旨在探究两种不同的干细胞对于心力衰竭的治疗作用，144名参与者被随机分为四组：安慰剂组，间充质干细胞组，c-kit细胞组，以及这两种干细胞系联合应用组，全部细胞注射液均经心内膜注入心脏。由于c-kit细胞再生心肌功能的科学理论基础被推翻，再考虑到试验的安全性，美国国立卫生研究所决定暂停这一实验。

美国卫生与公众服务部(HHS)在2018年11月的美国最有影响力的心脏协会2018科学会上重磅公布了2018年美国居民运动指南（第二版），该版指南是继2008年指南之后，积累了10年的临床证据做出的重大更新的全新指南。指南中充分的体育锻炼的定义为成年人每周至少150分钟中等强度的有氧运动，2天的肌肉增强运动；青少年每天至少60分钟中等强度的有氧运动，每周3天肌肉增强运动。指南推荐的体育活动数量和类型针对不同人群进行了区分，包括分为3个年龄组(儿童和青少年、成人和老年人)，以及孕妇或产后妇女、慢性病成年人或残疾人，强调要增加中等到高强度的体育活动，减少成年人坐着的时间。(详细内容见“心”资讯第74期)下载原文

主动脉夹层是死亡风险极高的一种心血管疾病，此前有研究提示喹诺酮类抗生素可能与主动脉夹层之间存在联系，而发表于JACC的一项来自台湾的研究则证实了这一说法，提示喹诺酮类抗生素的应用会增加患者短期内发生主动脉夹层风险。该研究采用了病例-交叉设计，纳入了1,213名主动脉夹层的患者，对比了患者发生主动脉夹层前60天内和60天前至180天内的喹诺酮类药物的使用情况。结果发现，发生主动脉夹层前的60天内的喹诺酮使用率明显高于60天前至180天内的使用率（1.6% vs. 0.6%; OR: 2.71; 95% CI: 1.14-6.46）。并且喹诺酮使用时间较长的患者发生主动脉夹层的几率也明显高于使用时间较短的患者（使用3-14天: OR 2.41；使用时间大于14天: OR 2.83）。

该研究提示应用喹诺酮类药物会使得主动脉夹层风险增加近1.5倍，尽管临床中主动脉夹层的发生率并不高，但是使用喹诺酮后短期内主动脉夹层风险的骤升还是值得我们警惕的，对于既往有主动脉瘤等疾病的患者，应当慎用喹诺酮类药物。下载原文

CREATIVE研究是一项来自中国阜外医院杨跃进，唐熠达团队的单中心随机对照研究，该研究根据血栓弹力图评估患者血小板功能，入选了1,078名对氯吡格雷反应较低的高血栓风险的PCI术后患者，随机分为标准剂量的双联抗血小板组、双倍剂量氯吡格雷组和附加西洛他唑的三联药物组，主要终点为PCI术后18个月内的心源性和脑血管不良事件。结果发现，与标准治疗组相比，双倍剂量组的不良事件风险下降了28%，三联药物组下降了45%，且二者大出血风险并没有明显增加。结论指出：提高氯吡格雷的服用剂量至两倍以及附加西洛他唑的三联药物能够降低氯吡格雷低反应性患者的血栓风险，同时也不增加其出血风险。有研究显示，在东亚人群中，氯吡格雷低反应人群数量较多，明显多于于西方人群，这类人群通常面临着高血栓风险，支架植入术后的预后不理想，而该研究证实提高氯吡格雷剂量有助于这类人群降低血栓风险，对于指导临床用药有重要意义，本实验还提示了与指南相悖的血小板功能的精准检测的意义。下载原文

Medscape网站的 2018医生收入报告显示，美国心内科医生的年收入由去年的41万美元上涨至423,000美元，在所有专业的医生中处于第三名，其中收入最高为整形外科的医生，年收入约为50万美元，紧随其后的是年收入为497,000美元的骨科医生，而儿科医生和公共卫生预防医学专家则分别以年收入212,000美元和199,000美元垫底。较去年而言，今年心内科医生的工资略有上升，增幅为3%，工资增幅最大的是精神病医生(+16%)、整形外科医生(+14%)和理疗师康复医生(+13%)。还有6个医学专业的收入有所下降，其中普通外科(-9%)和泌尿外科(-7%)收入下降最为严重。

报告还同时指出，今年大约有三分之二的心内科医生(65%)认为他们的工资是公平合理的，高于去年的50%。然而，还有大约三分之一的心内科医生认为他们辛勤工作应该得到更高水平的报酬。但尽管如此，心内科医生对自己的职业满意度还是较高的，约88%的心内科医生表示如果再给一次机会仍然会选择成为医生，其中94%的人会再次选择心内科。

心内科医生眼中最能让其有动力工作的事是什么呢？根据该报告的结果，多数医生认为排在首位的是治疗后患者对医生的感激之情（37%），其次是他们擅长自己所从事的工作(22%)，以及能够让世界变得更美好(18%)。很少有心内科医生认为他们的专业(6%)和教学水平(4%)是值得骄傲的。