导语：

作为国内率先开展S-ICD植入的中心之一，浙江绿城心血管病医院起搏电生理团队在沈法荣教授的带领下，积累了丰富的S-ICD植入经验和技术特色。2018年12月27日严道医声网 “CardioTOP 心律失常器械治疗新术式”系列手术演示特邀请到沈法荣教授及其团队再次带来精彩的“全皮下ICD植入手术直播”。沈法荣教授在活动后接受严道医声网专访时，畅谈了其对S-ICD这一新技术的临床应用体会。

严道医声网：首先请您结合本次演示病例的实际情况，谈谈您在全皮下除颤器（S-ICD）患者选择方面的考虑。对这类患者， S-ICD能带来哪些更多获益？

沈法荣教授：

我们临床中筛选S-ICD患者，首先肯定是要符合ICD的Ⅰ类或Ⅱ类适应证，即存在ICD植入指征，同时排除需要起搏、ATP或CRT治疗的患者，特别是没有足够的静脉通路或者有高感染风险。这些肯定是前提。至于未来是不是会发生室速需要ATP不在我们的考虑之列，因为这种可能我们没有办法去预估。符合ICD适应证，患者相对比较年轻，或者患者本身比较抗拒经静脉ICD可能发生的多次更换、导线故障、感染等情况，经济条件允许的话，我们就会推荐植入S-ICD。

严道医声网：结合您在S-ICD植入方面的临床经验，您认为S-ICD植入过程中有哪些要点，或者应该强调注意的操作原则和细节？

沈法荣教授：

我个人认为S-ICD的植入有几个要点：

首先，术前心电图的筛查非常重要，像我们今天演示的这个病人，他的首选向量、次选向量、备选向量都符合筛查标准，这种情况就比较理想，如果勉强符合我们就要慎重，需要多做几个体位甚至做运动心电图确认有没有可能向量不过，如果结果都比较勉强，是否还要植入S-ICD，我个人持保留态度。

第二，术前脉冲发生器和电极植入位置定位，正位下和侧位下X片也非常重要，厂家的DEMO放入以后，和心脏前后的位置，以及导线覆盖心脏的面积都是需要考虑的，所以消毒前这些需要确定好。

第三，制作囊袋时一定要做到囊袋下面没有脂肪，囊袋的大小也要非常合适，否则囊袋过大脉冲发生器在里面晃动会影响感知。

第四，打隧道时，特别是胸骨旁隧道，通过的是感知线圈，感知线圈下面的脂肪层厚度会对DFT产生影响，所以打隧道的时候一定要遵循规范的操作原则，即一定要贴着筋膜层打隧道。

第五，除颤阈值（DFT）测试前做好充分准备，包括麻醉科医师、体外除颤仪等。现在有很多循证证据支持经静脉ICD植入后不做DFT测试是可行的，但S-ICD还没有这方面的证据，所以我们测试前需要做好充分准备，以免发生突发状况时措手不及。

沈法荣教授、何浪主任带来精彩手术演示

严道医声网：2015 ESC指南仅将S-ICD 作为Ⅱa类推荐，2017 AHA/ACC/HRS关于心脏性猝死的指南将S-ICD纳入Ⅰ类推荐，您如何看待和解读指南的这一更新？

沈法荣教授：

指南推荐方面，2015年欧洲心脏病学会（ESC）指南将S-ICD系统纳入Ⅱa类推荐，具体为对于无需起搏、CRT或ATP治疗的ICD适应证患者，S-ICD应当被考虑作为经静脉ICD的替代治疗；2017年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）室性心律失常（VA）和心脏性猝死（SCD）指南将S-ICD纳入Ⅰ类推荐。

这个更新应该来说是历史性的进步，正如2017 AHA/ACC/HRS指南中推荐和相关支持内容所表述的：置入S-ICD系统比TV-ICD发生感染的风险更低，因此S-ICD更加适用于高感染风险患者，如早先发生过装置感染的患者、终末期肾脏疾病患者、糖尿病患者或长期处于免疫抑制的患者。在初步临床实践的基础上，有了这样的循证医学证据，这对我们临床工作具有很大的指导意义。

严道医声网：S-ICD的问世可以说是开辟了心脏性猝死预防的新篇章，但不可回避，目前临床中心脏性猝死的预防和治疗仍面临诸多挑战，作为临床专家，对于心脏性猝死预防技术的进步，您有哪些期待和畅想？

沈法荣教授：

最大的期待当然是希望像S-ICD这样的新技术的安全性和有效性能有更多的循证医学证据来支持。在技术的应用方面，也希望有更多的探索，比如S-ICD 术后的DFT测试，是否术中按照一定的标准流程，哪些指标符合后，我们术后不做DFT测试也是可行的？另外就是希望费用可以降下来，S-ICD比经静脉ICD费用高一些其实大家可以理解，但是如果费用上的悬殊缩小一些，可能就更容易普及。