严道医声网讯：
群雄舌战展雄风，争锋相对辩天下。2018年10月14日，第二届中国结构性心脏病周期间，压轴活动“宏词论道，以辩会友”辩论大赛在国家会议中心精彩“论道”。
左心耳封堵术是近年来用于房颤患者预防心源性缺血性卒中的全新治疗手段，其在预防卒中的同时避免了抗凝药所带来的出血风险增高的问题。第三场辩论赛多位专家就左心耳封堵术适应症—无抗凝禁忌者行左心耳封堵术是否合理的问题各抒己见，进行了激烈的辩论，为我们全方位解读了左心耳封堵术的适应症、最新的相关研究以及自身的临床实践经验。
评委 ：
林逸贤教授 香港亞洲心脏病中心
苏 晞教授 武汉亚洲心脏病医院
评委
正方VS反方
正方选手阵容
反方选手阵容
开篇立论
正方观点：无抗凝禁忌者行左心耳封堵术是合理的
正方储慧民
抗凝禁忌并非左心耳封堵术的唯一适应症。既往关于左心耳封堵术的权威随机对照研究所入选的就并非都是抗凝禁忌的患者，例如PROTECT AF研究做入选的就是CHADS2≥1分的患者，并要求可耐受华法林治疗，PREVAIL和EWOLUTION研究也是如此，抗凝禁忌并非入选标准，部分患者存在抗凝禁忌，但并非全部患者都是。
卒中高危才是左心耳封堵术的真正适应症。结合各项试验的结果，多种治疗手段均可降低卒中风险，但综合考量，左心耳封堵术效果卓越，虽然初始费用较高，到那时其5年后效价比超越新型口服抗凝药。JACC杂志曾发表文章指出，除了口服抗凝禁忌的患者之外，左心耳封堵术的适应症应当还包括高卒中风险合并高出血风险或是有效抗凝但仍发生血栓栓塞事件的患者，并强调可耐受抗凝者也可作为左心耳封堵术的候选，以及行房颤消融或是MitraClip的患者。既往的荟萃分析也提示出血病史、高出血风险、冠心病支架术后、存在药物相互作用以及肝肾功能不全等均可作为左心耳封堵术的适应症。
我国接受抗凝治疗的房颤患者中INR达标率极低，控制情况不佳。同时抗凝治疗依从性较差，新型口服抗凝药的1年内停药率高达15.4%，且因出血而停药的比例也较高，随着时间的推移服药率在不断下降。而左心耳封堵术已被证实可有效降低血栓风险，卒中预防作用于华法林相当，而可额外降低出血风险，是抗凝治疗的最佳替代方式。国内外指南无一认为仅有抗凝卒中才可行左心耳封堵术。
反方观点：无抗凝禁忌者行左心耳封堵术不合理
反方郭军
我们首先应明确何谓抗凝禁忌，根据华法林的药品说明书，除活动性出血外，肝肾功能损伤、严重高血压、凝血功能障碍均为抗凝禁忌症，新型口服抗凝药利伐沙班的说明书也大致相同。EWOLUTION研究中存在抗凝禁忌的比例高达73%，抗凝禁忌可细分为绝对禁忌，包括活动性出血等；相对禁忌，即患者存在高出血风险。只有低出血风险的患者才可成为抗凝无禁忌。因此我方的主要观点为，低出血风险的患者是不适于行左心耳封堵术的。
卒中是一种系统性疾病，心源性仅占20%，房颤卒中不仅仅为心源性栓塞，房颤血栓也不仅仅来自于左心耳，因此封堵左心耳并不能完全有效预防房颤患者发生卒中，理论上来说抗凝治疗的卒中预防效果一定是优于左心耳封堵术的。EWOLUTION研究中尽管总卒中风险无明显差异，但是左心耳封堵术组的缺血性卒中风险是高于抗凝治疗组的。PROTECH AF和PREVAIL研究的五年随访结果也提示左心耳封堵术的预防不良事件的效果较华法林并无明显优势。因此我们认为，左心耳封堵术预防缺血性卒中的效果差于抗凝治疗，获益主要来源于降低出血事件的风险，那么如果剔除了高出血风险的患者，低出血风险的患者中左心耳封堵术或许就无明显优势了。
因而对于出血低危人群或是无抗凝禁忌的人群，应首选进行口服抗凝药物治疗。此外，左心耳封堵术还存在器械相关血栓等并发症的风险，已有研究显示器械相关血栓是增加不良事件风险的重要安全隐患，并且该风险长时间存在。目前已有了多种安全性优于华法林的新型口服抗凝药，能够进一步降低风险。抗凝药物的风险主要是来自于出血，因此在低出血风险的人群中，左心耳封堵术在安全性方面无任何优势。
攻辩
正方观点
1、我们必须认识到左心耳封堵在降低出血风险方面有其不可替代的优势。
2、左心耳封堵术经过了多年的研发与发展，其预防血栓的有效性是毋庸置疑的。
3、要让患者服从医嘱终生抗凝的难度较大，连续5年抗凝治疗的比例就已经非常之低。
4、大部分患者在这种背景之下，就更加凸显除了左心耳封堵术的优势。
反方观点
1、房颤是一种系统性疾病，有研究显示发生栓塞的房颤患者中有80%-90%的栓子是来源于左心耳的，这就意味着仍有10%-20%的栓子是来源于左心耳之外的。
2、左心耳封堵术相较于口服抗凝治疗在有效性方面存在相当的局限性，对于低出血风险患者有效性不足，安全性优势也难以体现。
3、随着新型口服抗凝药物的问世及推广，降低了选用抗凝治疗的患者的出血风险，且保证了相同的有效性。
4、无抗凝禁忌的患者就更加无必要选择左心耳封堵术。
针锋相对 自由辩论
正方：樊友启、肖方毅、叶平、张澎湃
正方观点
我们已经明确抗凝治疗存在依从性低、出血风险高等问题，而这正是左心耳封堵术的优势所在。抗凝禁忌尚无统一的定义，HAS-BLED评分是目前较为有效权威的分层手段。以及CHADS2评分即使存在一定缺陷，但是其有效性及和必要性仍是值得肯定的。
综合既往的研究来说，最有说服力的随机对照研究都基本一致的体现出了左心耳封堵术的有效性，质疑左心耳封堵术有效性的研究多为一些证据等级较低的观察性研究。
反方：谢瑞芹、白元、袁杰、张勇华
反方观点
关于左心耳封堵术预防卒中的效果是否有可能优于口服抗凝治疗，我们从原理上回答了这一问题，试验最多只能证明左心耳封堵术的非劣效性，而不可能存在优效性。
左心耳封堵术存在的器械表面血栓的问题目前也尚无有效的解决办法，这也是左心耳封堵术的安全隐患之一。
另我国的抗凝治疗比例低，抗凝达标率低，针对这一情况我们应当进一步推广口服抗凝药物的普及，而非直接转向器械治疗。
真理越辩越明，尽管对于无抗凝禁忌者行左心耳封堵术是否合理目前尚无大型研究及权威指南能够给出答案，但是多位专家你俩我往的精彩碰撞让听众对左心耳封堵术的有效性及安全性有了更加深入的了解，与会学者们都受益匪浅。
就在最后一场辩论结束之后，在苏晞教授的宣布及众多同道的共同鉴证下，第二届中国结构性心脏病周圆满闭幕！让我们一同期待2019结构周，北京见！
2019结构周，北京见！
