2018年10月第一周（总第68期）
▲个子高的人容易发生静脉曲张
▲儿童早期的肥胖或可导致一生肥胖
▲血压、血糖、血脂、体重等体检指标的波动也会增加死亡风险
▲合并左心耳血栓的患者可以应用直接口服抗凝药进行抗凝
▲冠心病合并房颤患者抗栓策略难以选择：新型直接口服抗凝药优于华法林
个子高的人容易发生静脉曲张
静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致的静脉迂曲、扩张。
下肢静脉曲张患者的小腿静脉会明显凸出，甚至出现不雅的膨胀和扭曲。不但严重影响美观，而且还容易发生血栓性静脉炎、静脉溃疡等情况。
那么什么人容易得静脉曲张呢？
近期在心血管著名期刊Circulation发表的一篇文章，通过人工智能的方法对英国的一个近50万人的大型生物数据库进行分析，研究静脉曲张风险因素。还在另外337,536名英国血统的白人中进行了全基因组关联研究，也包括评估身高的因果作用。
结果发现：除了传统上我们了解的年龄、性别、肥胖、怀孕和深静脉血栓形成史可以作为静脉曲张的预测因子外，身高也被确定为潜在的风险因素，使静脉曲张的发生率升高了近74%。
另外，通过全基因组关联研究同时确定了30个新的重要基因组，包括涉及血管发育和骨骼/肢体生物学的途径的基因。孟德尔随机分析也支持这一发现，即身高增加与静脉曲张发展相关(优势比1.25，p = 2.07 x 10-16)。
所以，这项研究不但确定了静脉曲张发展的新的临床和遗传风险因素，重要的是，认识到了身高也是其重要风险因素。虽然这项结果不太可能立即影响临床治疗，但该研究所锁定的新的因果机制对静脉曲张发展的潜在预防提供了新的选择。下载原文
儿童早期的肥胖或可导致一生的肥胖
近期在新英格兰的一篇研究指出：儿童早期体重指数BMI的加速增加可以导致持续性肥胖的风险。
研究来源是儿科医生提供的用于监测儿童生长数据临床参数的德国网络注册系统，5万名儿童参与调查，在儿童时期(出生至14岁)和青春期(15～18岁)至少各收集一次数据。
研究发现：
◎大多数肥胖的青少年， 在婴儿时期体重正常的；但到5岁时，他们已经变得超重或肥胖，而且BMI随着年龄的增长而进一步增加
◎3岁时肥胖的儿童中青春期有近90％超重或肥胖
◎在肥胖的青少年中，年度BMI增长最快的是在2至6岁之间
◎青春期超重或肥胖的比例在出生时胎龄大的儿童为43.7％，高于适合胎龄为28.4％ 或小于胎龄为27.2％的儿童，胎龄大的儿童风险增加1.55倍。
作者伊丽莎白杰克逊指出：在肥胖的青少年中，体重增加最快的发生在2至6岁之间; 大多数在那个年龄段肥胖的孩子在青春期都是肥胖的。
这些数据提示：预防超重和肥胖必须在儿童早期开始。鉴于青年期和成年期心脏代谢风险与儿童期和青春期BMI升高有关，建议对在2至6岁之间增加体重的儿童进行预防和管理。下载原文
体检指标的波动同样会增加死亡风险
韩国的一项研究显示：体检的一些常用的、反映代谢风险因素的指标，即使正常，但如果波动性太大也与普通人群的不良健康事件相关。
其中包含四种危险因素为：收缩压、空腹血糖、总胆固醇和体重指数(BMI)。任何一项的高度变异性都和导致全因死亡率的心梗和卒中风险升高相关。其中全因死亡率增加2.27 倍(HR 2.27; 95％CI 2.13-2.42)，心梗增加1.43 倍(HR 1.43; 95％CI 1.25-1.64)，卒中风险显著增加 41%( HR 1.41; 95％CI 1.25-1.60)。
这是由韩国首尔汝矣岛圣玛丽医院进行的一项为期5.5年的研究，来自韩国国家健康保险系统的全国代表性数据，其中有过670万人在基线时没有患糖尿病、高血压或血脂异常，并且在2005年～2012年期间至少接受过三次健康检查。该队列的平均年龄为大约43岁，57％是男性。
试验结果表明：在多种风险因素越不稳定时，风险越大。之前的研究表明：血压、空腹血糖、胆固醇和体重的变化较大在疾病人群会有致命的结果相关。但本研究结果首次表明，这些代谢参数的高度波动在相对健康的人群中也同样增加死亡风险，尽管其机制可能有所不同。
“这些代谢参数的变异可能是预测死亡率和心血管结局的预后替代指标。”作者还提出：减少变异性的干预措施“应成为预防不良健康结果的另一个目标”。而医生不仅要关注风险因素是高还是低，还要关注其中是否存在可能的指标波动。”下载原文
直接的口服抗凝药在患有左心耳血栓的房颤患者中安全有效
作为房颤患者中风的预防措施， 从RE-LY到ROCKET AF和ARISTOTLE的众多试验证明了新型的直接口服抗凝药DOAC相对华法林的益处，并且这些药物越来越受欢迎。
但是，在对于已经确定现有左心耳(LAA)血栓的情况下，最好的抗凝策略知之甚少。虽然DOAC被批准用于心房颤动患者的血栓栓塞预防，但对于现有LAA血栓的治疗没有任何明确的批准。
最近在美国心脏病学杂志上发表的单中心研究证实，DOAC可以安全有效地治疗心房颤动患者的LAA血栓。
Fleddermann等研究了经过食管超声心动图(TEE)确诊为LAA血栓，然后接受DOAC治疗33例患者：18例接受阿哌沙班，10例接受达比加群、和5例接受利伐沙班治疗。在接受TEE随访的16名患者中，有15名患者的LAA血栓消退，平均消退时间为112天。病情未消退的一名患者在用利伐沙班治疗122天后残留的血栓面积为0.8cm²(增长0. 3cm²)。16例TEE随访患者均未出现心源性栓塞或出血事件。在未接受随访成像的17名患者中，他们往往年龄较大且合并症较多，其中一名在开始DOAC后28天死于腹膜后出血，另一名在DOAC治疗开始后484天出现缺血性中风。
作者指出：尽管这些结果为描述性并且患者数量有限，但我们相信这足以证明DOAC在AF患者和伴随的LAA血栓治疗中相对安全有效。下载原文
房颤和冠心病患者还是避免基于华法林的三联疗法治疗
对于房颤合并冠心病，尤其是患有心肌梗死植入支架术后的患者，如何选择口服抗凝和抗血小板治疗的抗栓策略一直是一个棘手的问题。 在发展中国家包括中国，目前还是基于华法林等维生素K拮抗剂VKA的三联疗法。
以往随机对照研究PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PCI等在该领域提供了一些数据，两者都显示基于直接口服抗凝药物DOAC与基于VKA的治疗方案减少了大出血而不影响心血管事件的保护。
一项发表于2018年10月9日《美国心脏病学会杂志》的现实世界的研究报告发现了相似的结果。研究人员对丹麦全国范围的登记数据进行调查，包括2011年8月至2017年6月期间因心梗及植入支架而住院治疗的3,222例非瓣膜房颤患者，其抗血栓治疗方案为：33％接受VKA加DAPT，27％接受VKA加单一抗血小板，22％接受DOAC加DAPT，18％接受DOAC加单一抗血小板。
结果显示：与接受VKA加DAPT治疗的患者相比，接受DOAC加双联抗血小板治疗(DAPT)治疗的患者3个月出血风险较低(标准化绝对风险1.98％对3.93％)。
此外，当抗凝治疗仅联用单一抗血小板药物时，与使用VKA相比，使用DOAC与3个月时MI风险降低(标准化绝对风险2.66％vs 4.19％)，出血、缺血性中风和全因死亡率无差异。
并且这种差异一直持续到12个月。所以当对房颤和冠心病患者使用三重抗血栓治疗时，最好使用一种直接口服抗凝剂(DOAC)代替华法林等维生素K拮抗剂(VKA)。下载原文
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策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
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