编者按：

2018年9月28日-29日，“CTOCC中国行-安医站”活动在安徽合肥成功举办。会上，葛雷、李春坚、李成祥、陶凌、马剑英、林先和教授等专家从实例出发，深入探讨现代CTO病变治疗的理念与策略，对当前流行的各技术操作要点及优缺点进行了辨析。

严道医声网特别奉上几位专家精彩授课视频，并撷取讲课要点，愿与各位同道共享CTO学术盛宴！

本期课程

课程题目：正向导丝技术的十条应用秘籍

分享专家：李成祥（空军军医大学西京医院）

李成祥教授在讲座中对于CTO-PCI中导丝的操作技巧做了全面实用的分析，指出：

①欧洲的CTO流程将ADR突出过多，但是对于很复杂的病变，不要忘了尝试平行导丝等技术，然后再选择ADR

②学会如何做正向还是重中之重，导丝的任何技术都是建立在正向基础之上

李教授不但精彩地讲授了CTO的常用导丝技术应用，并结合自己的经验，对现有的所有技术都进行了改良，从而使血管的损伤更小，堪称是CTO导丝操作的一本“武林秘籍”。

李成祥教授作精彩报告

1、CTO导丝通过的两种途径：斑块内通过及内膜下通过再回真腔

如果没有特别坚硬的钙化及致密组织病变，导丝通过的潜在途径很多，对于大多数病变都可以通过斑块；但是对于特别致密的病变以及钙化病变则不得不从内膜下通过（地下道）。

2、不同导丝通过CTO病变的差别（被动导丝、主动导丝）

①被动型为主钢丝：被动型为主的钢丝，如XT导丝——XTA或XTR，其实是从松软的部位通过（潜在通道），XTA、XTR由于外径为0.026”，不会从通道（< 0.020”）过去。

②半被动的钢丝：如Pilot导丝更硬，有一定操控性的钢丝，特别Pilot 200。

③主动型钢丝：最典型的是Conquest Pro，然而Coqnquest Pro需要在真腔内操作，而且通过病变感觉不强。

④而Gaia导丝则是融合主动性导丝及被动型导丝的优点：有很好的操控性，找对方向，和其他导丝操作的不同。如果遇到硬的病变，可以撤回来，重新进入。

⑤如进入内膜下，及被动型进入内膜可以进行ADR。

⑥也可以进行主动的ADR，及主动的Knuckle技术。

3、内膜下绕行的必要性

对于坚硬，致密，迂曲钙化的病变，再好的导丝也很难进入真腔。对于长的弥漫性病变导丝进入内膜下途径较大，平行导丝的诟病是内膜下血肿形成比较大时，没有任何的着力点，ADR、手工ADR也很难控制方向，是失败、正向失败的重要机制。

4、导丝操作的技巧，所有导丝操作要“Gaia”化

以往导丝的操作为钻、转、刺，当今导丝操作，所有导丝（包括Conquest，Pilot）都建议要Gaia化，即轻轻扭动，轻轻推送；如碰到阻力，撤回来，沿着正确的方向前进。

5、导丝的操作如何进行升级、降级和转型

通常应用XT先行，根据阻力大小选择升级的导丝。如果病变很硬，则升级导丝（日本缓慢，欧美快速），必须兼顾其穿刺、追踪；通过坚硬节段后，需要降级导丝，在此特别强调Pilot系列导丝较好的追踪性、能通过扭曲钙化病变的能力。

总之，最好的导丝是能尽可能使用最小的力量通过的导丝，保证从斑块内通过。

6、IVUS外寻找入口的方法

李教授还对很多导丝的辅助技术进行改良：

如BASE 技术，应用球囊进行扩张，主动进入内膜下；

改良的BAPE 技术，应用球囊进行扩张，主动进入斑块。

应用同等大小的球囊进行扩张斑块，平滑的内膜变得不平整，导丝有着力点，容易送入CP/Gaia导丝。

7、改良的平行导丝技术Retracking 、Re-entering技术

手工的ADR, 第一个导丝进入内膜下，以第一根导丝作为参照，从入口或任何节段前进，寻找新的途径，找到着力的部位。

8、导丝冲浪技术

9、子母导管辅助的R–CART

改良的AGT 技术：子母导管不要局限于CTO节段内，CTO近段远段都可以放置Guidezilla ，应用球囊扩张，然后用第二根导丝寻找接近的部位，可能比超声指导更为快捷及直观。

10、精细化的ADR技术

◎Knuckle粗暴

◎Miracle系列在边支球囊锚定，送入内膜下到病变远端，可以让远段血肿更小，保持导丝和器械在血管结构内的机会最大。Miracle在远段3cm最为坚硬，所以用这个导丝保证小球囊

◎Stingray的通过性最强。

总结

◎CTO导丝的通过技术是斑块内、内膜下、正、逆向的结合，而正向导丝是基础

◎正向导丝的选择取决于斑块的内在结构及导丝跟踪性能、主动行进性能、穿刺性能，根据两者做出对应选择，最终选择合适的导丝。

最后李教授强调：套路决定思路，应变决定成败。应变能力，随着技术进步必将进入程式化、公式化的途径。

北京安贞医院 刘巍教授友情整理