2018年9月第五周（总第67期）
生命不息，创新不止，在任何领域，创新都是发展进步的必需基础。上周，于美国圣地亚哥举办的2018年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）落下了帷幕，此次会议上公布的多个激动人心的创新技术相关的研究都让人印象深刻，也让我们对未来的发展充满信心。
接下来是由每周“心”资讯为您总结的2018 TCT创新研究精彩荟萃。
首先我们来看下本期的内容介绍：
▲最新研究支持冠脉无狭窄心绞痛患者采用介入诊断方法指导治疗
▲器械治疗开启心衰治疗新时代，上腔静脉阻塞术及心脏自主神经刺激术改善心衰状态
▲我国原创Liwen术式微创治疗肥厚性梗阻性心肌病
▲峰回路转柳暗花明，MITRACLIP里程碑研究COAPT震撼全场
▲生物涂层可降解支架成热议焦点，多项新兴技术各显神通
最新研究支持冠脉无狭窄心绞痛患者采用介入诊断方法指导治疗
冠脉造影提示血管无明显狭窄但却有明确心绞痛症状的患者的诊治是临床中常见的难题之一，针对这类患者，静脉予以腺苷后通过压力导丝评估患者的冠状动脉血流储备、微循环阻力指数和局部血流储备的介入诊断方法，是进一步明确诊断、确定病变类型并指导治疗的有效手段，但目前对于是否应常规应用介入诊断还存在一定的争议，其获益也尚不明确。
最新的随机对照试验——CorMicA试验就旨在探究介入诊断指导冠脉无狭窄的心绞痛患者的药物治疗的有效性。该研究纳入了151名经冠脉造影明确无冠脉狭窄的心绞痛患者，按1:1随机分为介入诊断组和假手术常规治疗组。结果显示，介入诊断组有一般的患者患有单纯的微血管性心绞痛，而20%患有血管痉挛性心绞痛，约四分之一的患者兼有这两种疾病，值得注意的是，在这组患者中，仅有12%的患者微血管功能完全正常。介入诊断组的患者会根据介入诊断的结果接受钙通道阻滞剂(CCB)、尼可地尔(nicorandil)、雷诺嗪以及硝酸酯类药物的治疗。6个月的随访结果显示，介入治疗组的患者的心绞痛症状较常规治疗组明显缓解，且生活质量及患者满意度也显著高于常规治疗组。
器械治疗开启心衰治疗新时代，上腔静脉阻塞术及心脏自主神经刺激术改善心衰状态
随着近年来介入治疗的不断发展，心衰的器械治疗越来越受到人们的重视。此次TCT会议上两项心衰治疗新技术的公布，为心衰患者的器械治疗提供了新思路。
其一为上腔静脉（SVC）阻断术可以减少心脏充血症状，降低心脏前后负荷，增加心输出量，减轻肾脏充血症状，改善血流动力学。研究纳入5名18-75岁、射血分数减低的急性失代偿心衰患者，旨在评价SVC阻断术再进展期心衰患者中对心功能的改善效果。主要终点为通过评价术前、术中、术后24h的神经功能判断SVC阻断术的安全性，次要终点为患者的血流动力学变化。其结果显示所有患者的血流动力学均有所改善，充血症状严重的患者平均动脉压升高，且神经功能评价证实了该治疗的安全性。
另一项为心脏自主神经刺激治疗（CANS）则通过刺激自主神经发挥神经调整作用，进而短时改善患者的心衰状况。该研究的主要终点评价指标为心脏自主神经刺激治疗的安全性，次要终点评价指标包括血压和心率、射血分数（EF）、充血症状及体征、尿量、合并药物治疗使用情况等。其结果显示患者在心脏自主神经刺激治疗期间射血分数有所增加，但治疗一经停止，EF值则快速下降。
我国原创Liwen术式微创治疗肥厚性梗阻性心肌病
目前，肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的治疗手段主要包括药物治疗、外科手术及酒精化学消融治疗三种，但三种治疗方式都有其明显的局限性。2011年至2015年，由西京医院超声科刘丽文教授牵头的肥厚型心肌病诊疗团队经过艰辛努力和付出，Liwen术式问世，开启了HOCM治疗新时代。
TCT2018期间，刘丽文教授团队就Liwen这一HOCM创新性治疗术式带来精彩报告，引国内外同道广泛关注。相关成果将发表于JACC。Liwen术式治疗肥厚型心肌病是指将射频针经皮经肋间经心外膜进入心尖心肌内室间隔进行消融的微创介入治疗方法。该术式在超声指导下，经皮经肋间将射频消融穿刺针置入肥厚的室间隔前壁（AIVS）进行消融，随后在室间隔后壁（PIVS）重复这一操作，对室间隔进行充分消融，进而解除左室流出道的梗阻。Liwen术式的机制在于通过高频电波导致肥厚的心肌组织细胞内的离子产生热效应，局部温度高达90-100℃，进而导致肥厚的心肌细胞脱水坏死，这一过程就像是将葡萄制作成葡萄干的过程，同时还可以达到阻断肥厚心肌组织血液供应的效果。
峰回路转柳暗花明，MITRACLIP里程碑研究COAPT震撼全场
经过多年的消极预测，缓慢的试验入选过程，以及最重要的是上个月MITRA-FR令人悲观试验结果，COAPT试验的结果在TCT会议上的公布，却收获了一阵震耳欲聋的赞叹和掌声。与MITRA-FR一样，COAPT研究对象是左心室功能不全继发的MR的患者，在该研究中，MITRACLIP取得了令人震惊的成功。 结果显示，在心力衰竭和严重功能性二尖瓣关闭不全（MR）患者中使用经导管皮夹式二尖瓣修复不仅显著降低了心力衰竭（HF）再入院的主要终点，还降低了2年死亡率。
生物涂层可降解支架成热议焦点，多项新兴技术各显神通
近20年来，药物洗脱支架替代金属裸支架成为主流，但是仍然存在涂层所致炎症反应容易导致内皮修复障碍等问题。随着医疗技术的不断发展，新兴的生物涂层可降解支架逐渐进入人们的视线。这种新一代支架的安全性及有效性如何？2018 心血管介入年度盛会TCT上的若干研究揭示了这些新型支架与传统支架相对比的效果。
无聚合物涂层的Amphilimus洗脱支架（PF-AES）使用钴铬合金作为骨架，厚度仅为80um，靠近管腔的一侧有药物储存系统，通过释放西罗莫司+有机酸发挥作用，支架植入90天内达到100%药物洗脱。ReCre8研究显示Amphilimus洗脱支架不劣于永久聚合物涂层药物洗脱支架，该研究为前瞻性多中心随机对照研究，将受试对象随机分入Amphilimus组和新一代永久涂层支架组，其中肌钙蛋白阳性的患者接受12个月的DAPT治疗，肌钙蛋白阴性的患者仅接受1个月的DAPT治疗。结果达到了非劣效性终点，这是首个对比无聚合物涂层支架与营救涂层支架的RCT试验，验证了无聚合物涂层支架不劣于新一代永久聚合物涂层药物洗脱支架。
另一项研究——SORT OUT IX研究对Biolimus无聚合物涂层BioFreedom支架的有效性和安全性展开了探究，将其与Biotronik超薄Orsiro支架进行对比。这是一项多中心、单盲、非劣效性、随机对照研究，随访时间为1年，结果显示BIOFREEDOM支架不劣于薄层生物涂层可降解Orsiro支架，两者的心肌梗死、明确的支架内血栓、可疑的支架内血栓发生率无显著差异。
目前，大多数药物洗脱支架使用钴铬合金作为骨架，而新一代Resolute Onyx支架使用拥有致密铂铱核心的新型聚合物导丝作为骨架，在降低支架厚度的同时提高了影像学上的可见率，同时降低了支架内血栓的发生率。而BIONYX研究证实Resolute Onyx支架不劣于Biotronik超薄Orsiro支架，该研究也为随机对照试验，结果提示新一代Resolute Onyx支架在支架植入1年内的安全性及有效性方面不劣于Orsiro支架。
此前的LEADERS FREE研究已经证实在高出血风险患者中，植入Biolimus A9™药物涂层支架（DCS）后仅接受1个月DAPT治疗的靶病变血运重建风险及安全性均优于金属裸支架支架，且两组患者出血风险无显著差异。此次更新的LEADERS FREE II则再次证实Biolimus A9™药物涂层支架优于金属裸支架，支持在高风险患者中植入无聚合物涂层的Biolimus A9™药物涂层支架，及术后仅接受1个月DAPT治疗。
公布于TCT主会场的TALENT研究使印度仿制的超薄生物涂层可降解支架得到了广泛的关注。相较于同类美国产品，价格不到1/4的印度制SUPRAFLEX支架(440美元，合人民币约3000元)，被证实在有效性终点不亚于目前公认最好的二代药物涂层支架XIENCE V, 而且在降低植入支架后的再次血运重建方面，SUPRAFLEX更胜一筹。SUPRAFLEX目前已经通过欧盟认证，在低收入国家，将成为价格昂贵的进口支架的强劲对手。相关专家更是指出，不只是便宜，更是质量过硬。印度先进的医疗技术及低廉的器械价格，此次让世界再次刮目相看。
以上数个研究证实生物涂层可降解支架就治疗效果而言，不劣于新一代DES，并且支架更薄，使得远期不良事件发生率有可能进一步降低，而且聚合物可降解支架可以缩短双联抗血小板药物的疗程，因此可以预见未来这种生物涂层可降解支架或将引领支架发展的潮流。
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策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花
