作者：刘巍 （北京安贞医院周玉杰教授团队）

导语：

　　2018欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）于8月25日~29日在德国慕尼黑正式召开，会议的第一天即发表了多个重磅试验研究结果。其中的FUTURE研究证实FFR指导的介入治疗，相对于造影组可以使死亡率增加近2倍，试验提前终止。法国里昂Claude Bernard大学的Gilles Rioufol教授，在2018 ESC年会上公布了试验结果，但他也指出：“并不能因为此试验结果而质疑指南”。 

　　FUTURE试验是在31家法国中心进行的，旨在探讨FFR是否可以指导冠状动脉疾病治疗策略的选择。FFR指导组中所有靶病变均进行FFR检查，如FFR≤0.80，则考虑行PCI或CABG。在血管造影指导组中，应用FFR以外的非侵入性试验帮助指导选择治疗策略。试验早期的分析显示：FFR组在1年随访时，相对于造影随访组，死亡增加2倍，而且没有其他结局方面的获益，所以试验提前终止。

　　FUTURE试验计划入组1,728名患者，但由于观测到死亡的差异性，在938名患者被随机分配后，DSMB建议停止试验。 在入选的患者中，不到一半的患者表现为ACS，大约一半的患者患有三支血管病变。 血管造影指导组的平均SYNTAX评分为18，FFR指导组为19。 通过FFR评估的43％的病变FFR值均高于0.80。

　　结果显示：尽管FFR指导及造影指导组在主要终点事件，以及全因死亡，MI，再次血运重建及中风，的1年随访中无明显差异， (14.6% vs 14.4%; HR 0.97; 95% CI 0.69-1.36), 但FFR指导组死亡明显增加 (3.7% vs 1.5%; P = 0.036),该研究还表明，应用FFR指导治疗，导致PCI患病率较低（71％vs 79％），单独使用最佳药物治疗率较高（17％vs 9％）。 两组患者中有12％的患者使用CABG治疗。

　　来自里昂第一大学的Prof. Gilles Rioufol指出，FUTURE Trial是质疑FFR在心血管疾病治疗策略选择上的优势，并不是挑战当前FFR对PCI的指导作用。目前的指南推荐使用FFR指导符合PCI适应证的多支血管病变患者，此次研究结果不应改变这一点。

　　关于死亡比率增加的原因：一个原因是FFR指导组，病变较弥漫并且多合并有三支病变。作者Rioufol 也强调了三个可能的原因：患者中多支病变较高，在SYNTAX评分大于32分的患者中，PCI的比率要高于 CABG，而且在所有患者中，ad hoc PCI （ 造影后即刻进行PCI）比率高达 90%。 Patrick Serruys指出，FUTURE 研究的结果并不能改变指南，但是却提醒我们，对于复杂病变的患者，即使FFR 数值较低，也需要撤除导丝，让患者下台，然后再决议是选择药物治疗，搭桥还是PCI。

　　作者指出：FFR 指导稳定心绞痛介入治疗的意义证据确实，即使新公布的2018年ESC指南也将FFR<0.8作为稳定心绞痛介入或者搭桥的I类推荐，FUTURE试验是（all comer）试验，所以相对于以往的研究，患者Syntax 评分较高，合并多支病变患者较多，且包含ACS 患者，导致整体的病死率较高。此临床试验与我们临床中应用FFR的患者并不相同。新的指南也指出，对于多支病变，搭桥与PCI的选择取决于是否能获得完全血运重建。另外多支病变患者，往往病变可能并不稳定，所以此试验提醒我们，今后的研究要发现那些患者会从FFR指导中最大获益。