2018年7月第一周（总第55期）

去年发布的欧洲心脏病学会的双联抗血小板指南，针对行冠状动脉介入治疗的稳定性冠心病患者给出的推荐是进行6个月由氯吡格雷和阿司匹林组成的双联抗血小板治疗，并未推荐其选择替格瑞洛等其他抗血小板药物。那么稳定性冠心病患者是否也能够选用更为强效的抗血小板药物？其有效性、安全性如何？药物剂量又该如何选择？

近日发表于Circulation杂志的一项名为STEEL-PCI的研究则对此进行了探究。该研究将180名接受阿司匹林治疗的拟择期行PCI的稳定性冠心病患者按1:1:1的比例随机分为标准剂量氯吡格雷组、90mg替格瑞洛组和60mg替格瑞洛组。其中两组服用替格瑞洛的患者的负荷剂量均为180mg。研究者们在术前、术后1月分别测量受试者的腺苷摄取率、血清腺苷浓度以及血小板反应性，并在术前和术后18-24小时测量肌钙蛋白T的水平。结果发现服用氯吡格雷和服用替格瑞洛的患者之间的腺苷摄取率和肌钙蛋白T的水平无明显差异。但是两组替格瑞洛组的患者的血小板抑制率均高于氯吡格雷组。而60mg替格瑞洛组出现呼吸困难副反应的比例低于90mg组。

该试验还尚不能够为稳定性冠心病患者常规使用替格瑞洛提供有力支持。但是目前还有一项正在进行当中的ALPHEUS研究对择期PCI的稳定性冠心病患者选择替格瑞洛的有效性和安全性展开了研究，期待其结果能够为临床实践提供指导意见。下载原文

植入心律转复除颤器(ICD)是猝死的重要预防措施，其中包括用于猝死一级预防和二级预防。一级预防是指对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群所进行的预防；二级预防是指对已发生过心脏骤停的幸存者或持续性室速的患者的预防。一直以来，ICD用于一级预防的适应证一直存在不确定性，诸多细节都有待商榷。

日前发表于美国心脏病学会杂志子刊的一项研究就评估了此前提出的用于心衰患者风险分层的西雅图比例风险模型（SPRM）应用于预测ICD获益的准确性。西雅图比例风险模型一共包含了10个变量，即年龄、性别、心功能分级、射血分数、糖尿病、低钠血症、收缩压、肌酐、BMI和地高辛使用情况。

该研究在既往研究的数据库中利用西雅图比例风险模型对患者进行风险分层。结果发现，在全因死亡率方面，根据比例风险模型的结果，预测猝死比例最低的患者中植入ICD反而会增加10%的全因死亡风险，而猝死比例最高的患者中植入ICD则会降低66%的全因死亡风险。同样的，在猝死率方面，猝死比例最低的患者中植入ICD仅降低19%的猝死风险，而猝死比例最高的患者中植入ICD则会降低95%的猝死风险。19%至95%差异巨大，因此对于需要植入ICD进行一级预防的心力衰竭的患者来说，西雅图比例风险模型是一个能很好地指导临床决策的预测工具。下载原文

接下来是两项痴呆相关的最新研究：

目前对于血压的理想水平尚存在争议，控制血压要同时考虑到心血管、脑血管等诸多方面。既往有研究显示高血压与痴呆的发病风险存在相关性，那么血压究竟应该控制在什么水平呢？

近日发布于EHJ的一项研究纳入了来自Whitehall II研究的8639名受试者，分析其痴呆的发病情况和血压等多个因素之间的关系。结果显示，受教育程度较低、高血压和一些其他合并症都与痴呆发病风险增高有关。其中50岁时收缩压≥130mmHg会明显增加痴呆的风险；然而60岁和70岁时收缩压≥130mmHg则与痴呆无明显关系；舒张压也与痴呆无明显相关性。高血压发病年龄早（45-61岁）的患者的痴呆风险是无高血压或高血压发病年龄晚的人群的1.29倍（HR: 1.29, 95% CI: 1.15-1.87）。

目前，我国65岁以上老年人群中，痴呆的患病率达到6.6%；80岁以上人群的痴呆患病率则超过22%。该研究的结果提示我们，在年轻时候积极防治高血压这类心血管疾病对将来预防痴呆有重要作用。下载原文

全世界范围内约有4700万痴呆患者，每名患者平均合并四种合并症，其中大约13-20%的患者合并糖尿病，也就是600-900万人同时患有痴呆和糖尿病。此前认为糖尿病和痴呆之间存在相互作用，但很少有临床研究探索同时合并这两种疾病时的最佳治疗方案。

近日发布于2018欧洲神经病学术年会的一项研究发现，合并糖尿病和痴呆的老年患者中，服用二甲双胍的患者的死亡率会有所降低，而使用胰岛素治疗的患者的心衰风险有所提高。研究收集了8328名合并痴呆和糖尿病的患者的相关临床资料。结果发现，接受二甲双胍治疗的患者死亡风险降低了17%，而接受胰岛素治疗的患者的死亡率则增加了16%。就中风而言，这两种药都没有任何预防的作用。研究者表示该研究是一个好的开头，让我们关注到了降糖药物的其他作用，但其中的机制尚不明确，还需要进一步的探究。

目前可用于经导管主动脉瓣置换术的瓣膜可分为自膨胀式和球囊膨胀式，二者孰优孰劣还尚无定论。

在近日于芝加哥举办的结构性心脏病峰会上，一项最新研究通过分析176名行TAVR手术的患者的相关数据，针对自膨胀瓣膜和球囊膨胀瓣膜的利与弊进行了比较。

研究者表示，两种器械都是安全可行的，与Edwards Lifesciences公司的Sapien 3球囊膨胀瓣膜相比，以美敦力公司的CoreValve和Evolut R为代表的自膨胀式的瓣膜置入术后发生左束支阻滞及需要植入永久起搏器的比例更高，但是血流动力学更加稳定。随着TAVR适应证的扩大，患者会越来越趋于年轻化且低风险，那么会有更多瓣环尺寸较大的患者。对这类患者来说，如何做到封闭瓣周不出现渗漏最为重要。Sapien 3依赖球囊扩张的压力挤压瓣环及原瓣叶，并帮助密封和固定瓣膜；而CoreValve和Evolut R则由一个自动扩张的镍钛合金框架组成，其依赖于框架结构的被动径向力来密封瓣环和瓣叶，术者可以对CoreValve和Evolut R进行后扩张，但考虑到其镍钛合金的结构，瓣膜会有一定的回弹。因此对于瓣环面积介于700到800mm2之间的巨大瓣环的患者，自膨胀瓣膜的使用就受限了，更推荐使用Sapien 3。而对于解剖结构特别复杂或有严重钙化时，或者主动脉根部有破裂的可能时，则倾向于使用自膨胀瓣膜。

脂蛋白a【Lp (a)】已经被既往研究证实可作为一种提示疾病风险的生物标记物，但是目前我们对其了解还不够深入。目前也有一些降低脂蛋白a的药物正在研发当中，但是此前还尚无研究能够具体明确降低Lp(a)的临床益处。近日发表于JAMA子刊的一项孟德尔随机化分析研究证实脂蛋a的绝对浓度的降低能够带来明确的心血管获益。该研究分析了来自5项研究的20793名冠心病患者和27540名对照受试者的数据，并在来自48项研究的62240名冠心病患者和127299名对照受试者中进行验证。结果发现，脂蛋白a的浓度每降低10mg/dL，冠心病的发病风险就降低5.8%。与此同时低密度脂蛋白胆固醇的水平每降低10mg/dL，冠心病的发病风险就降低14.5%。

相关专家指出，过去有一种很受欢迎的观点认为那些体内脂蛋白a水平极高的人，例如180-200 mg/dL或更高的人，实际上可能患有遗传性脂蛋白紊乱，这将大大增加罹患冠心病的风险，危险程度相当于家族性高胆固醇血症，但是一直缺乏证实脂蛋白a高水平与心血管疾病风险之间相关性的研究，而该研究证实了实际上是脂蛋白a的绝对浓度的降低对冠心病发病风险有较大影响。下载原文

心室重建术是近年来出现的针对急性心肌梗死后患者易发的心力衰竭的新型治疗方法。在今年的结构性心脏病峰会上的一项研究显示心室重建术能够有效改善患者的心功能，以及患者的心衰症状。

大面积的心肌梗塞可导致左心室形状和功能的改变，心肌梗死后会在心肌中留下瘢痕，瘢痕的跨壁程度决定了将来是否会进展为室壁瘤，室壁瘤部位的心肌不再具有收缩功能，从而导致心功能不全，进而发展为充血性心力衰竭。通常情况下只能在优化药物治疗的基础上对症治疗，并不能从根本上解决问题；而心室重建术的重塑技术则通过减小心室体积，减小壁面应力，增加射血分数，对于心肌梗死后心力衰竭的患者来说非常有意义。该技术不需要开胸手术或是体外循环，只需在右颈静脉插入一个14-Fr的导管，然后通过这个通路到达到右心室流出道，将一根直针插入到侧壁的疤痕中，穿过室间隔，送入导丝后将锚定装置固定在右室壁及室间隔，再联合外部的锚定装置折叠瘢痕并减少左心室体积。

研究者表示，该手术非常具有挑战性，但其治疗效果是明确的，填补了临床实践中的一处空白，期待着未来设备能够更新迭代，简化手术过程。

阿司匹林等抗血小板药物在血栓性心血管疾病的预防中占据重要地位，但随之而来的是出血风险的增加。2016年4月，美国预防服务工作组(USPSTF)发布了关于使用阿司匹林预防心血管疾病的相关建议，推荐50-59岁的人群应用低剂量阿司匹林作为心血管疾病的一级预防。而在60-69岁的人中是否启动低剂量阿司匹林，应当根据具体情况做出个体化的决定。不支持50岁以下或69岁以上的人启动低剂量阿司匹林进行一级预防。

近日来自新西兰的研究者于JAMA发表了一项研究，分析了无心血管疾病、未服用阿司匹林的人群的出血风险，为服用阿司匹林一级预防心血管疾病提供出血风险数据参考。研究者们在359166名30-79岁之间无心血管疾病、未服用抗血小板药物的受试者中展开了前瞻性研究，平均随访2.8年。受试者随访期间大出血事件的发生率为1.1%（n=3976），其中大部分为消化道出血，年长患者中出血率更高，均高于美国预防服务工作组的预计结果。

因此研究者认为，若考虑到出血风险，那么阿司匹林作为一级预防用药的获益恐怕不及美国预防服务工作组的预期，50-59岁的人群应用阿司匹林应该还是存在净获益的，但是对于60-69岁的需要个体化用药的人群则应将本研究所发现的出血风险考虑在内，权衡获益与风险，决定用药方案。下载原文

感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。

策　　划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

后期制作：子　琪　蒋京花