2018年6月第四周（总第54期）

高血压是心血管疾病的首要危险因素。随着各类临床研究的开展与深入，近几十年来，高血压的诊疗标准也经历了巨大的变迁。例如，在若干年前，血压收缩压的正常值被设定为年龄+100mmHg，而后又认为正常值应是160/95mmHg。近年来，沿用时间最长的诊断标准为140/90mmHg。去年年末发布的引发热议的最新美国高血压临床诊疗指南则认为正常情况下应该将血压控制在120mmHg以下。但是，半个月前发布的欧洲高血压指南却继续坚持140/90 mmHg 为高血压诊断界值，并且指出对于老年患者或是血压基线非常高的患者，不应该一味的追求降低血压。

有专家指出，若按照美国高血压指南的标准，那么美国将新增数百万老年高血压患者。实际上对于不同群体的患者，控制血压的过程中，我们不能仅仅将眼光局限在血压，而是还要关注到许多其他的方面。并且，降压的目标值和控制血压的过程中的关注点都是有所差异的。下载原文

来自挪威的奥斯陆大学国家医院的研究者们开展的VALUE研究纳入了13803名受试者，结果发现血压波动较大的人群发生心血管不良事件风险是波动范围较小的人群的2.1倍，而且收缩压波动范围每增加10mmHg则死亡风险增加10%。并且血压波动范围与不良事件风险之间的相关性与受试者的血压基线值没有关系。这说明，不仅在高风险的人群中血压波动较大会带来额外风险，在低风险的人群中同样也是如此。另外，研究者们还发现，血压波动对年轻人的影响更大，这可能是由于年轻人通常总体血压水平较低，危险因素相对较少，因而对血压波动更为敏感。

研究者根据结果提示我们，在临床工作中有必要嘱咐患者在用药发生后积极进行家庭血压监测，稳定后也应至少每周监测一次血压，并应及时将相关血压监测结果反馈给医生，以便及时调整药物治疗方案来降低血压波动幅度。下载原文

SPRINT研究是支持强效降压治疗方案的主要大型临床研究之一，其比较强化降压(<120mmHg)和标准降压(<140mmHg)对患者死亡和心血管事件风险的影响。而结果显示强化降压组患者获益明显。该研究为迄今为止美国最大规模的高血压临床研究项目，这也是影响美国高血压指南改变高血压诊断界值的重要研究之一。但是，值得注意的是，该研究中排除了所有患有2型糖尿病患者，那么其结论是否可应用于患2型糖尿病的人群呢？2型糖尿病的患者是否也应该同样进行强效降压治疗呢？

纳入了12175名2型糖尿病患者的SAVOR-TIMI 53研究则对此给出了答案。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心Ⅳ期临床研究，共纳入约16492例2型糖尿病的患者，主要终点是心血管死亡、心肌梗死、卒中等；次要终点还包括心衰、冠脉血运重建、不稳定心绞痛住院治疗；安全性终点包括不良反应、低血糖事件以及肿瘤发病率。该研究分析发现，糖尿病患者的血压和其心血管源性死亡、心肌梗死以及缺血性卒中的风险呈U形曲线的关系，即在血压高于140/90mmHg的人群中，风险随血压的升高而增加，但在血压低于130/80mmHg的人群中，风险则随血压的降低而增加，其中舒张压低于60mmHg的人群发生上述不良事件的风险是血压130-140/80-90mmHg人群的2.3倍。

另外，对于糖尿病患者，降糖药物在控制血糖的同时是否能够带来心血管获益是大家关注的焦点。本期EHJ中，来自澳大利亚维也纳医科大学的研究者们发表了一篇关于非胰岛素降糖药物在心血管疾病中的应用的立场文件。该文件强调了控制血糖在降低心血管疾病风险方面至关重要，也推荐某些能够带来心血管获益的降糖药物，例如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，其中包括已经在中国上市的达格列净（dapagliflozin）。下载原文

动脉硬化和动脉舒张性的改变是导致高血压的主要生理因素。来自英国伦敦国王学院的研究者们通过证实动脉硬化和动脉舒张性的遗传特性，进一步证实了遗传在高血压发病中扮演了重要角色。该研究对762对双胞胎的遗传数据及颈动脉至股动脉脉搏波传导速度、颈动脉直径、颈动脉舒张度进行了为期5年的随访。结果显示，年龄、血压和心率基线值与颈动脉至股动脉脉搏波传导速度相关。遗传对颈动脉至股动脉脉搏波传导速度、颈动脉舒张性和颈动脉中膜-内膜厚度的影响分别为55%、21%和8%。颈动脉至股动脉脉搏波传导速度和颈动脉直径别是评价动脉硬化和动脉舒张性的重要指标，因此，在动脉硬化及舒张性进展的过程中，遗传因素的作用不容小觑。下载原文

此前已有大量研究提示阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压及其他心血管疾病密切相关，并增加了缺血性卒中的发生风险。持续气道正压通气是阻塞性睡眠呼吸暂停的标准治疗方案。那么，在夜间睡眠时应用持续气道正压通气是否能够降低高血压等心血管疾病的风险呢？

一项纳入了4268名受试者的荟萃分析显示，尽管是否应用持续气道正压通气看似对心血管疾病风险无明显影响，但是每晚应用持续气道正压通气>4小时却能够将主要心血管不良事件的风险降低57%，这说明持续正压通气对心血管疾病的影响是与其持续时间明确相关的。

有研究曾针对持续正压通气与受试者的血压水平进行过专门研究，分析受试者的24小时动态血压监测结果发现，持续正压通气能使患者的收缩压降低2.5mmHg，舒张压降低2mmHg，甚至在难治性高血压的患者中，血压降低幅度更为显著（7.2mmHg和4.9mmHg）。

但是研究者也表示，患者使用持续正压通气的依从性是个棘手的问题，对患者进行充分的宣教是十分有必要的。下载原文

心脏冠状动脉和脑血管动脉中的动脉粥样硬化斑块可根据其性质分为稳定斑块和易损斑块。其中易损斑块是指那些不稳定的、有血栓形成倾向的斑块，通常为高风险斑块。若能及时区分出易损斑块，将对预防心脑血管不良事件的发生具有重要意义。

来自瑞典的一项研究通过对159名患者颈动脉剥脱术后的的斑块标本进行代谢物分析，结果显示高风险斑块中的糖酵解和氨基酸利用率的比例更高。但是脂肪酸氧化的比例则更低，并且这与发生炎症反应时白细胞激活的过程中和肿瘤细胞发生发展的过程中的代谢物的特征十分相似。

研究者认为，代谢物的变化或许是易损斑块的标志性特征之一，有望成为易损斑块的治疗靶点或是新型治疗途径。下载原文

几乎所有慢性肾脏病的患者都合并有高血压，并且其发生心律失常的风险也明显高于正常人群。但是目前可用于合并慢性肾脏病或是需要血液透析治疗的患者的药物、器械以及手术治疗方案都十分有限。而且通常情况下，多数临床随机对照试验都会排除合并慢性肾脏病或是需要血液透析治疗的患者，导致很多治疗手段在慢性肾脏病患者中的治疗效果都尚不明确。

EHJ发表了一篇与慢性肾脏病和心律失常相关的综述，该篇综述总结了Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)会议上的重要内容，即慢性肾脏病患者中心律失常的治疗与预防，主要包括房颤患者的卒中预防方案、房颤患者中控制节律还是控制心率、心源性猝死的预防及预后等等问题，这为治疗合并慢性肾脏病患者的心律失常提供了非常实用的临床指导意见。下载原文

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