伍伟锋：对经皮左心耳封堵术的认识
2015-06-16 12:51
近年来左心耳封堵术已成为心房颤动（简称房颤）患者预防血栓栓塞的新方法，本文回顾相关文献，谈几点认识。
1.房颤患病率高，缺血性脑卒中发生率高，危险性高
一般人群房颤患病率约为0.5%-1%，并随年龄增长明显增加，60岁以下人群患病率低于1%，而80岁以上人群高于6%。2004年在中国10个不同地区进行的调查显示，35-59岁人群房颤患病率为0.42%，60岁以上人群为1.83%。房颤患者的脑卒中风险是窦性心律者5～7倍，缺血性脑卒中年发生率3～4%。由房颤所引起的脑卒中约占全部脑卒中的15～20%，绝大多数为缺血性脑卒中，大面积缺血性脑卒中比例高，其致死、致残率明显高于动脉硬化性脑血栓形成，并且复发的风危增加4.7倍。
2.目前口服抗凝药在预防房颤栓塞中存在一定问题
大量随机对照研究显示口服抗凝药在预防房颤导致的栓塞非常有效，Meta分析表明华法令可降低64%栓塞发性率和26%的栓塞死亡率。然而，相当一部分患者（大约30-50%）由于绝对禁忌症或出血风险并不能进行口服药物抗凝治疗。最新临床试验研究表明，长期采用华法令或新型口服抗凝药每年新发出血风险约2.1-3.6%。尽管新型口服抗凝药发生颅内出血较低，但采用利代沙班或达比加群等新型口服抗凝药与华法令相比并不能明显减少大出血的风险。而阿派沙班是唯一可以降低大出血风险的药物。口服抗凝药的其他禁忌症包括肝肾功能不全、凝血瀑布高风险、依从性差和术后需要双联抗血小板治疗的患者。华法令存在药物和食物相互作用的新问题、且需要进行监测测、治疗窗较窄，治疗范围仅为50-60%。即使在具有相对较好耐受性的新型抗凝药，在随访期间就在15-25%停止服用药物。此外，还在2-5%患者尽管采用了抗凝治疗还存在卒中的风险。
3.左心耳作为器械治疗靶点可行且有效
经食管超声、尸检和手术报告证实>90%非风湿性瓣膜房颤左房血栓主要源于左心耳。60年前通过外科手术切除或结扎左心耳具有侵入性与结扎不完全导致局部血栓高风险的局限性。微创的方法在过去二十余年内得到较快的发展，其方法主要包括内膜和外膜设备。WATCHMAN的临床试验提供了最大的临床终点数据，目前已纳入2个随机对照试验结果和FDA连续随访已注册服用华法林的患者研究。总的来说，这些研究证实了在不采用抗凝治疗前提下，左心耳封堵预防高危患者栓塞的临床疗效。
4.左心耳封堵术患者的选择
就某一具体患者而言，左心耳封堵术是否具有预防卒中的作用，需对其进行以下三方面风险的评估：未经治疗时远期血栓栓塞事件的风险（如 CHA2DS2VASc评分）；左心耳封堵术短期手术风险；长期抗凝治疗带来的远期出血风险（如HAS-BLED评分）。其他需考虑的因素还包括患者的依从性，患者的意愿和口服抗凝治疗的禁忌症。欧洲心脏病学会将有高栓塞风险和长期口服抗凝药禁忌作为IIb类推荐行心耳封堵治疗。Tzikas的研究报告表明，大多数的欧洲研究中心遵守这一规则，在1000 例左心耳封堵治疗患者中，74%例患者有大出血或大出血的风险，其他指征包括冠状动脉支架置入术（23%），药物相互作用（18%），华法林卒中（16%），肝肾疾病（13%），不稳定的INR（7%）和跌倒的危险（7%）。
5.经皮左心耳封堵术的并发症及处理
WATCHMAN封堵与ACP封堵的急性并发症发生率相似。在良好的技术水平和充分手准备的情况下，手术相关缺血性卒中发生率小于0.5%，严重心包积液发生率为1%-2%，封堵器脱落发生率为0.5%-1%。缺血性卒中可能与术中空气栓塞、左心耳内血栓及封堵器表面血栓等有关。术前排除血栓、术中充分抗凝及细致且熟练的操作均是减少栓塞事件发生的重要因素。心包积液导致血流动力学不稳定时需紧急行心包穿刺术，甚至在心脏穿孔时行心包造口术或外科手术干预。在操作条件可行情况下，通常可以经皮回收脱落的封堵器。
封堵器表面血栓形成远期潜在的主要问题之一，因此，术后3-6个月通常需TEE或CCTA随访。封堵器心房侧血栓形成发生率约2%-5%。血栓的形成主要发生在非内皮化装置的突出部分，特别是在植入物过深时。虽然封堵器表面血栓的处理尚未达成共识，但是处理这些血栓通常需抗凝治疗（OAC或低分子肝素）8-12周，而且在终止抗凝治疗前反复行TEE检查以评估血栓是否溶解，研究报道封堵器表面血栓相关的血栓卒中事件发生率低，为0.3%-0.7%。
残腔形成也是远期潜在的问题，PROTECT-AF试验随访12个月后残腔的发生率为32%（36.8% >3 mm，63.2%≤3mm）。ACP封堵残腔在3-5mm的发生率为0%-1%，残腔<3mm发生率为0%-16%。目前研究认为残腔并不增加术后血栓栓塞的风险，并且血栓栓塞事件的发生率本来就很低，但残腔往往被认为是术后血栓栓塞的根源之一。
6.对左心耳储蓄功能与激素功能影响
左心耳作为左房的附属腔在左房压力与容量负荷调节上起着重要作用。理论上，左心耳封堵由于削减了储蓄功能导致左房舒张功能失调导致对左房功能造成不利影响。此外，左心耳切除能减少循环BNP水平从而导致水钠储留。目前，关于左房储蓄功能及激素调节在不同封堵治疗技术是否存在不同尚未阐明。
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1.房颤患病率高，缺血性脑卒中发生率高，危险性高
一般人群房颤患病率约为0.5%-1%，并随年龄增长明显增加，60岁以下人群患病率低于1%，而80岁以上人群高于6%。2004年在中国10个不同地区进行的调查显示，35-59岁人群房颤患病率为0.42%，60岁以上人群为1.83%。房颤患者的脑卒中风险是窦性心律者5～7倍，缺血性脑卒中年发生率3～4%。由房颤所引起的脑卒中约占全部脑卒中的15～20%，绝大多数为缺血性脑卒中，大面积缺血性脑卒中比例高，其致死、致残率明显高于动脉硬化性脑血栓形成，并且复发的风危增加4.7倍。
2.目前口服抗凝药在预防房颤栓塞中存在一定问题
大量随机对照研究显示口服抗凝药在预防房颤导致的栓塞非常有效，Meta分析表明华法令可降低64%栓塞发性率和26%的栓塞死亡率。然而，相当一部分患者（大约30-50%）由于绝对禁忌症或出血风险并不能进行口服药物抗凝治疗。最新临床试验研究表明，长期采用华法令或新型口服抗凝药每年新发出血风险约2.1-3.6%。尽管新型口服抗凝药发生颅内出血较低，但采用利代沙班或达比加群等新型口服抗凝药与华法令相比并不能明显减少大出血的风险。而阿派沙班是唯一可以降低大出血风险的药物。口服抗凝药的其他禁忌症包括肝肾功能不全、凝血瀑布高风险、依从性差和术后需要双联抗血小板治疗的患者。华法令存在药物和食物相互作用的新问题、且需要进行监测测、治疗窗较窄，治疗范围仅为50-60%。即使在具有相对较好耐受性的新型抗凝药，在随访期间就在15-25%停止服用药物。此外，还在2-5%患者尽管采用了抗凝治疗还存在卒中的风险。
3.左心耳作为器械治疗靶点可行且有效
经食管超声、尸检和手术报告证实>90%非风湿性瓣膜房颤左房血栓主要源于左心耳。60年前通过外科手术切除或结扎左心耳具有侵入性与结扎不完全导致局部血栓高风险的局限性。微创的方法在过去二十余年内得到较快的发展，其方法主要包括内膜和外膜设备。WATCHMAN的临床试验提供了最大的临床终点数据，目前已纳入2个随机对照试验结果和FDA连续随访已注册服用华法林的患者研究。总的来说，这些研究证实了在不采用抗凝治疗前提下，左心耳封堵预防高危患者栓塞的临床疗效。
4.左心耳封堵术患者的选择
就某一具体患者而言，左心耳封堵术是否具有预防卒中的作用，需对其进行以下三方面风险的评估：未经治疗时远期血栓栓塞事件的风险（如 CHA2DS2VASc评分）；左心耳封堵术短期手术风险；长期抗凝治疗带来的远期出血风险（如HAS-BLED评分）。其他需考虑的因素还包括患者的依从性，患者的意愿和口服抗凝治疗的禁忌症。欧洲心脏病学会将有高栓塞风险和长期口服抗凝药禁忌作为IIb类推荐行心耳封堵治疗。Tzikas的研究报告表明，大多数的欧洲研究中心遵守这一规则，在1000 例左心耳封堵治疗患者中，74%例患者有大出血或大出血的风险，其他指征包括冠状动脉支架置入术（23%），药物相互作用（18%），华法林卒中（16%），肝肾疾病（13%），不稳定的INR（7%）和跌倒的危险（7%）。
5.经皮左心耳封堵术的并发症及处理
WATCHMAN封堵与ACP封堵的急性并发症发生率相似。在良好的技术水平和充分手准备的情况下，手术相关缺血性卒中发生率小于0.5%，严重心包积液发生率为1%-2%，封堵器脱落发生率为0.5%-1%。缺血性卒中可能与术中空气栓塞、左心耳内血栓及封堵器表面血栓等有关。术前排除血栓、术中充分抗凝及细致且熟练的操作均是减少栓塞事件发生的重要因素。心包积液导致血流动力学不稳定时需紧急行心包穿刺术，甚至在心脏穿孔时行心包造口术或外科手术干预。在操作条件可行情况下，通常可以经皮回收脱落的封堵器。
封堵器表面血栓形成远期潜在的主要问题之一，因此，术后3-6个月通常需TEE或CCTA随访。封堵器心房侧血栓形成发生率约2%-5%。血栓的形成主要发生在非内皮化装置的突出部分，特别是在植入物过深时。虽然封堵器表面血栓的处理尚未达成共识，但是处理这些血栓通常需抗凝治疗（OAC或低分子肝素）8-12周，而且在终止抗凝治疗前反复行TEE检查以评估血栓是否溶解，研究报道封堵器表面血栓相关的血栓卒中事件发生率低，为0.3%-0.7%。
残腔形成也是远期潜在的问题，PROTECT-AF试验随访12个月后残腔的发生率为32%（36.8% >3 mm，63.2%≤3mm）。ACP封堵残腔在3-5mm的发生率为0%-1%，残腔<3mm发生率为0%-16%。目前研究认为残腔并不增加术后血栓栓塞的风险，并且血栓栓塞事件的发生率本来就很低，但残腔往往被认为是术后血栓栓塞的根源之一。
6.对左心耳储蓄功能与激素功能影响
左心耳作为左房的附属腔在左房压力与容量负荷调节上起着重要作用。理论上，左心耳封堵由于削减了储蓄功能导致左房舒张功能失调导致对左房功能造成不利影响。此外，左心耳切除能减少循环BNP水平从而导致水钠储留。目前，关于左房储蓄功能及激素调节在不同封堵治疗技术是否存在不同尚未阐明。