2018年5月18日

中国·西安

严道医声网讯：

　　TAVR是近年来介入领域发展的重点方向之一，我国各大中心都在积极开展相关项目。近日，一年一度的心血管学术盛宴——长安国际心血管病论坛（CIC)如期在西安隆重召开，会议在延续往届精彩内容的基础上，紧跟领域热点，增设了结构性心脏病版块经导管主动脉瓣置换术（TAVR）专场，邀请多位我国结构性心脏病领域著名专家，围绕TAVR相关临床问题进行深入探讨，和大家分享其个人及团队在TAVR技术开展发面的宝贵经验和技巧。

理论讲解——亲授技术操作技巧

本次受邀出席的专家均来自国内在TAVR技术开展方面具有丰富经验的中心，包括来自四川大学华西医院的冯沅教授，来自中国医学科学院阜外医院的吴永健教授、宋光远教授，来自西安交通大学第一附属医院的王顺教授等。探讨内容包括TAVR适应证的把握、影像学技术的应用及要点、术中操作技巧等。

冯沅：如何识别TAVR高危/禁忌患者及术前CT评估要点

冯沅教授针对TAVR高危/禁忌患者的识别和术前评估要点带来讲解：TAVR手术高危患者主有外科手术高危、存在严重合并症、血流动力学障碍以及高风险的解剖条件四个特点。CT评估作为择期TAVR的核心影像评估，个体化的精确测量和预测，对选择最合适的瓣膜系统和型号具有重要意义。CT评估可分为三个层次：首先是良好的成像及精确参数，尤其是对于球囊扩张瓣膜；二是进行关键点的分析、并发症的预估和制定防范并发症的方案；再者是帮助选择合适器材、制定策略以及指导手术操作以提高植入效果。

吴永健：二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR治疗

吴永健教授则和大家分享了二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR治疗经验，吴永健教授强调，二叶瓣的TAVR治疗是近年来的热点，过去二叶瓣病变是TAVR的禁忌症，对于二叶瓣病变患者究竟适不适合做TAVR，需要根据患者的病变、解剖特点以及人工瓣膜的水平而定。早期我们学习的是手术技术，而后期我们要着重于加深对病变的认识程度。二叶瓣根据不同的瓣膜形态和冠脉开口可分为不同类型，常见的二叶瓣病变多分布在瓣膜的背侧，随着病变的发展，容易挤压冠状动脉的开口形成阻塞。对于带脊的二叶瓣，要谨慎选择瓣膜的释放位置，否则瓣周漏发生风险极高。因此理解瓣膜的结构解剖、病变形态对于手术来说十分重要。通过影像学手段分析瓣膜的钙化程度、部位对于判断手术预后和评估手术难度有一定帮助。 

宋光远：TAVR路径评估与操作考虑及术中术后的关键步骤

宋光远教授则为大家解析了TAVR路径评估与操作考虑及术中术后的关键步骤：目前TAVR最常用的就是经股动脉入路（80%以上），除此之外还有经升主动脉（约2%）、经颈动脉、经心尖（约17%）、经下腔静脉以及经锁骨下动脉，其中经下腔静脉入路相对复杂。宋光远教授表示，除了选在合适的入路外，还可以通过减少大鞘管的使用、增加手术经验、进行髂动脉和股动脉的CT扫描并由核心实验室进行精确分析、提高穿刺技术等途径降低手术操作中血管并发症的发生率，此外还要加强熟悉手术器械，在没有十足的把握下，不要轻易逾越指南给出的界限。

宋光远教授还从TAVR手术中超声、CT、造影等影像学技术的应用，及鞘管的选择和穿刺等方面，代浙江大学医学院附属第二医院的刘先宝教授为大家介绍了TAVR手术操作关键步骤及其细节。

王顺：TAVR术前超声评估要点及技巧

王顺教授就TAVR术前超声评估要点及技巧带来经验分享：TAVR术前，超声主要应用于患者的主动脉瓣病变程度（重度和中度，高压差和低压差）及左室功能（EF值及左室大小）评估。TAVR的超声入选标准包括AVA<1.0cm2，vmax>4m/s，PGmean>40mmHg，瓣环内径18mm-25mm，LVEF>20%，无提示瓣膜无效的因素，无左心室血栓，无左室流出道梗阻，无重度二尖瓣返流，无严重右室功能不全。评估主动脉瓣的解剖结构是超声的第一步，即瓣叶数量、活动度、厚度、开口对称性以及钙化情况等，并排除其他血流加快因素。随后进行血流动力学严重程度评估，再测量左室大小、结构及功能，并明确其他瓣膜情况。再者是对于肺动脉压和右室功能的评估，明确心包情况。术前建议应用更为准确的X-plane双平面法进行主动脉瓣环及主动脉的评估，而非但平面二维超声。

病例分享——分享临床实战经验

除了各位专家精彩的理论授课，来自新疆医科大学第一附属医院的马翔教授、西安交通大学第一附属医院的韩克教授以及四川大学华西医院的徐原宁教授分别带来了各自中心精彩的TAVR病例分享。

马翔教授带来的是一例低射血分数、低跨瓣压差重度主动脉瓣狭窄TAVR治疗患者，该患者EF40%，心衰药物治疗效果差，平均跨瓣压差30.6mmHg，有效瓣膜面积0.67%，左冠瓣和右冠瓣融合。手术难点主要在于围手术期的管理，最后于全麻下植入启明29mm瓣膜，术中在释放瓣膜时尝试调整位置但失败，更换新瓣膜后植入成功。

韩克教授带来的是一例外周血管入路迂曲TAVR患者，该患者为83岁老年男性，主因胸闷气短3年入院，超声提示主动脉瓣严重钙化狭窄，低体重，一般情况较差，心功能不全合并肺部感染，外科手术风险过高，入院后行CT示双侧股动脉迂曲，合并严重钙化。手术采用了全麻+TEE全程监测的策略，以右股动脉为主通路。

徐原宁教授介绍的是一例1型二叶瓣TAVR患者，该患者为78岁女性，重度主动脉瓣狭窄合并心衰，经过心脏团队评估后决定行TAVR。患者二叶式主动脉环畸形，瓣叶钙化严重，主动脉瓣成角非常大，接近水平，为患者手术增加了难度，术者团队应用Snare辅助完成手术。