左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：
目前的认识和建议
中华医学会心电生理和起搏分会
中华医学会心血管病学分会
中国医师协会心律学专业委员会
黄从新* 霍 勇* 张 澍* （以下按姓氏笔画排序）丁燕生 马长生
马 坚 王玉堂 王祖禄 王辉山 方丕华 方咸宏 邓 华 华 伟
江 洪 刘少稳 刘兴鹏 刘 旭 刘 育 刘启明 杨延宗 杨杰孚
杨新春 苏 晞 李 莉 李毅刚 汪 芳 张奎俊 张树龙 吴书林
吴立群 吴 钢 陈明龙 陈柯萍 孟 旭 欧阳非凡周胜华 郑 哲
姜 健 姚 焰 夏云龙 高连君 唐 闽 徐亚伟 梅 举 黄 鹤
黄德嘉 商丽华 曹克将 董建增 蒋晨阳
目录
前言
一、左心耳结构和功能
二、左心耳与心房颤动血栓形成
2.1 左心耳功能与房颤血栓
2.2左心耳内血栓的临床危险因素
2.3左心耳结构与房颤血栓
三、心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证
3.1外科干预左心耳
3.1.1外科干预左心耳适应证
3.1.2外科干预左心耳禁忌证
3.2经皮封堵左心耳
3.2.1经皮封堵左心耳适应证
3.2.2经皮封堵左心耳禁忌证
四、左心耳干预的方法
4.1经皮左心耳封堵
4.2外科左心耳干预
4.2.1直接操作的方法
4.2.2t特殊器械的方法
4.2.3经胸腔镜行左心耳干预
4.2.4外科左心耳干预可能存在的问题
五、经皮左心耳封堵装置
5.1 PLATTO封堵装置
5.2 WATCHMAN封堵装置
5.3 AMPLATZER封堵装置
5.4 LARIAT封堵装置
六、左心耳干预围术期管理
6.1经皮左心耳封堵围术期管理
6.1.1术前准备
6.1.2植入操作
6.1.3术后管理
6.2外科左心耳干预围术期管理
6.2.1术前管理
6.2.2术中管理
6.2.3术后管理
七、左心耳干预的并发症及处理
7.1经皮左心耳封堵并发症及处理
7.2外科左心耳干预并发症及处理
八、左心耳干预的随访
8.1左心耳封堵术后抗栓治疗
8.2左心耳封堵术后疗效判断与随访
8.2.1随访目的、频度和内容
8.2.2左心耳封闭效果评价
8.2.3抗栓药物应用建议
8.3外科左心耳干预的随访
8.3.1有关左心耳切除术的随访报告
8.3.2有关左心耳结扎的随访报告
8.3.3有关左心耳闭合器的随访报告
8.3.4有关胸腔镜应用的随访报告
8.3.5外科房颤术后随访
九、参考文献
前言
心房颤动（房颤）为常见的快速心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件，轻者影响生存质量，重者可致残、致死。为此，在该病的防治策略中，预防栓塞事件的发生系重要的防治策略。在预防栓塞事件中，规范的抗栓治疗已获满意疗效，然因需长期抗凝，病人顺从性较差，据估计，我国房颤患者规范抗栓治疗者不足10%。因此，探索新的预防栓塞事件的策略便显得尤为必要。
近年来，采用左心耳干预预防栓塞事件的临床研究已有诸多报道，国内许多中心也陆续将外科干预左心耳及经皮左心耳封堵术应用于临床。循证研究已初步显示，左心耳有效干预后预防栓塞的效果不亚于华法令的抗栓效果[1]，此为推进这一策略在我国实施提供了有力依据。
为规范左心耳干预预防栓塞事件的临床应用，国内本领域相关专家在借鉴国内外相关报道内容的基础上，结合我国具体情况，形成了《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，以供开展此项工作时参考应用。
一、左心耳结构和功能
左心耳（LAA）是胚胎时期原始左心房（LA）的残余附属结构，形成于胚胎发育的第四周[2]。LAA位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。LAA多呈长管钩状结构，形态变异较大，长度通常为16～51mm，开口直径为10～40mm[3]。通过计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和经皮选择性LAA造影可以显示LAA形态。研究发现LAA形态各异，Wang等[4]根据心脏CT检查结果将622例患者LAA开口形态分为五种类型：椭圆形（oval，占68.9%）、足样（foot-like，占10%）、三角形（triangular，占7.7%）、水滴样（water drop-like，占7.7%）和圆形（round，占5.7%）。尸检发现，80%患者LAA呈多叶状，其中54%为双叶状[3]。与发育成熟的LA不同，LAA内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，是促使血栓形成的解剖条件，在一定程度上决定了LAA为LA血栓形成的好发部位。Di Biase等[5]应用CT或MRI对932例药物治疗无效、拟行导管消融治疗的房颤患者LAA进行形态学研究，根据影像学结果（测量长度、角度及分叶数等结构特点）将LAA分成四类：“鸡翼形”（chicken wing）、“仙人掌形”（cactus）、“风向袋形”（windsock）和“菜花形”（cauliflower），其中鸡翼形比例最多，占48%。导管消融术前卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）发生率在鸡翼形LAA患者仅为4%，而在仙人掌形、风向袋形和菜花形者分别为12%、10%和18%。在CHASD2评分0~1分的患者中，非鸡翼形LAA者卒中风险显著高于鸡翼形LAA者（4.6% vs 0.7%）。在控制了CHASD2评分、性别、房颤类型等多变量的回归模型中，LAA呈鸡翼形患者79%不太可能有卒中/TIA病史。Kimura等[6]对低CHADS2评分的非瓣膜性房颤患者进行了LAA解剖学特征与卒中危险分层相关性的分析，发现LA直径大小、LAA血流速度、左室功能及血清脑钠肽水平等均不能预测卒中风险，而菜花形LAA则是卒中的独立预测因子。因此，LAA的形态与血栓栓塞的发生有密切关系。
LAA具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左心室的充盈，舒张功能与LA的容量-压力调节有关。窦性心律时，LAA因具有正常收缩能力而很少形成血栓，经食管超声检查（TEE）呈现特征性血流频谱：向上的排空波由LAA主动收缩产生，其后的充盈波则由LAA弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈左房及LAA所致[3]。病理状态下LA压力增高时，LA及LAA均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解LA压力，保证左室足够的血液充盈。随着LA的不断增大，LAA入口明显增宽，呈球形或半球形改变，LAA的充盈和排空速度也逐渐降低。房颤时心耳壁的内向运动难以引起足够的LAA排空，导致血液在LAA淤积，进而形成血栓的病理基础，TEE检查可发现LAA血流呈不规则的锯齿样改变，血流速度明显降低[3, 7]。研究表明，房颤患者LAA内血栓形成取决于LAA收缩功能，形成血栓者其LAA收缩功能显著低于未形成血栓者[8, 9]。
二、左心耳与房颤血栓形成
左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[10]。研究表明，房颤患者左心房结构重构、血管内皮结构和功能损伤、凝血机制激活等诸多因素与左心房内血栓有关[2, 11]。
2.1 左心耳功能与房颤血栓
窦性心律下，左心耳具有正常收缩功能而不易形成血栓，房颤时左心耳内血流速度显著降低。尤其在左心房内压力增高的情况下，左心房及心耳需通过增大内径、增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左心室有足够的血液充盈。随着左心房增大，左心耳的充盈和排空速度将进一步降低。除此之外，房颤时左心耳口明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的左心耳排空，加之左心耳内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在左心耳淤积，进而易化血栓形成[2]。Zateyshchikov等[12]的研究发现，左心耳充盈和排空速度低于20 cm/s是持续性房颤患者发生左心耳内血栓的独立危险因素。
医源性左心耳功能受损同样易导致左房内血栓形成。左心房收缩功能主要由心耳完成。当左心耳隔离后，左心房收缩功能严重受损，即使在窦性心律下左心房内也易形成血栓。
2.2 左心耳内血栓的临床危险因素
Scherr 等[13]的研究发现CHADS2评分≥2分和左心房前后径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关。随后的一项研究也证实CHADS2评分与左心耳内血栓密切相关，心功能不全、卒中/ＴＩＡ病史、糖尿病为左心耳血栓的主要预测因素。尚有研究发现持续性房颤其持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素[14]。Zateyshchikov[12]等的研究则发现年龄>75岁也是持续性房颤患者发生左心耳内血栓形成的危险因素。高龄房颤患者易出现左心耳内血栓可能也是其成为房颤卒中高危因素的重要原因[15]。
新近，Boyd等[16]研究发现左室重量指数也与房颤患者左心耳内血栓形成关系密切。左室重量指数增加可导致左室舒张功能减低，继而出现左心房扩大和血流动力学的改变，易化血栓的形成。Tang等[17]则连续入选了433例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经TEE筛检出6%的患者左心房/心耳内存在血栓，而体重指数≥27.0 kg/m2是血栓形成的独立危险因素。肥胖患者左心耳血栓形成可能与其激素水平及脂肪细胞分泌的细胞因子、生长因子水平变化等有关。
2.3 左心耳结构与房颤血栓
除了临床因素之外，左心耳的形态结构可能与局部血栓形成有关。Beinart等[18]利用MRI测定房颤患者的左心耳容积、长度、开口面积及分叶数目，分析各参数与患者缺血性脑卒中/ＴＩＡ病史的相关性。结果显示，除年龄、服用阿司匹林外，左心耳的开口面积是卒中的独立预测因素。Di Biase等[5]依据术前CT/MRI影像将932例（14%的患者CHADS2积分≥2）接受导管消融的房颤患者左心耳形态分为4种：仙人掌形（30％）、鸡翼形（48％）、风向袋形（19％）、菜花形（3％）；8％的患者存在缺血性脑卒中/ＴＩＡ病史；在校正CHADS2评分、性别和房颤类型后显示，鸡翼形左心耳患者卒中风险最低，而仙人掌形的卒中风险是其4.08倍（P=0.046），风向袋形是其4.5倍（P=0.038），菜花形是其8倍（P=0.056）。Kimura T等[6]入选80例接受房颤导管消融的患者进行增强CT扫描，对比分析了30例既往有卒中病史和50例年龄匹配患者的左心耳解剖结构特征。经校正CHA2DS2-VASc评分的logistic回归分析显示菜花形左心耳是卒中的独立预测因素（OR：3.355；95％ CI：1.243-9.055；P =0.017）。然而，不同左心耳形态导致卒中风险差异的确切机制尚不明确。
总之，房颤时左心耳收缩功能不全、合并的诸多临床因素及左心耳的特殊形态结构共同易化了左心耳内血栓的形成。
三、心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证
3.1 外科干预左心耳
外科干预左心耳预防房颤血栓栓塞主要包括切除左心耳或缝合左心耳。Kanderian等[19]对入选137例房颤患者作为研究对象，其中52例患者（38%）外科切除左心耳，85例（62%）患者外科缝线缝合或吻合器缝合。术后所有患者均行TEE检查评价左心耳血流和血栓。以左心耳残存或有持续血流通过左心耳为不成功，结果显示82名患者（60%）不成功。研究还提示左心耳切除成功率最高（73%），缝线缝合次之（23%），吻合器缝合均不成功。Adams等[20]对12名外科开胸手术的持续性房颤患者同时行左心耳缝合结扎，术中经TEE显示完全封堵左心耳，随访3月，进行增强CT扫描，75%患者左心耳有造影剂进出，提示左心耳不完全封堵。Bartus等[21]对11例患者经心包途径结扎LAA，1例因超声显示不清放弃；1例因漏斗胸LAA结扎后需胸腔镜手术取出圈套器，无其他并发症。6例患者随访2个月，其中有2例发生不完全封堵。上述研究说明外科干预左心耳后，随访应重点观察有无左心耳不完全封堵，因其易形成后期血栓。外科左心耳外结扎方式容易形成不完全性封堵，心脏内缝合技术封闭左心耳成功率高于结扎技术，其中荷包缝合后再线性缝合成功率最高。Ailawadi等[22]从美国7个中心选取71例患者应用新型缝合器（AtriClip）夹闭左心耳，其中1例因左心耳太小被剔除，67例（95.7%）夹闭成功，无器械相关不良事件和围手术期死亡事件发生。随访3个月，61例患者接受CT和TEE检查，60例（98.4%）左心耳完全封堵。但关于左心耳夹闭口部如何定位及如何理想封堵左心耳仍需更多临床研究提供确切依据。
3.1.1 外科干预左心耳适应证
接受择期开胸手术的房颤患者，建议术中同时进行左心耳外科干预以预防栓塞事件。外科左心耳干预包括外科缝合、结扎、左心耳切除等。外科缝合或结扎左心耳，术后可能形成左心耳不完全封堵，仍存在血栓栓塞风险，故推荐外科切除左心耳作为外科干预左心耳的首选方案。具体建议如下：
1接受二尖瓣外科治疗及消融的房颤患者，建议同时行左心耳切除。
2接受主动脉瓣外科治疗及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。
3接受冠脉搭桥治疗及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。
4接受先天性心脏病外科治疗及消融的房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。
5对于无心肺疾病的年轻的房颤患者行外科微创消融术，建议同时行左心耳切除。
3.1.2 外科干预左心耳禁忌证
左心耳局部组织脆弱易出血或预期患者寿命少于1年者。
3.2 经皮封堵左心耳
外科手术切除左心耳或手术缝合左心耳入口仍具一定创伤性。近年来研发的经皮左心耳封堵器亦可有效地预防血栓栓塞。目前左心耳封堵器主要有3种：PLAATO、WATCHMAN、AMPLATZER Cardiac Plug(ACP)。PLAATO和WATCHMAN封堵器基本结构相似。自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。ACP是一款双碟样左心耳封堵装置，其结构类似于Amplatzer房间隔封堵装置，由一个置于左心耳的碟形叶片和一碟形帽构成，期间由凹陷的腰部连接，远端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳部口。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，应用该技术预防心房颤动血栓栓塞事件的研究也已证实，成功地经皮左心耳封堵术后的防止栓塞效应不亚于华法令抗凝效果。
3.2.1 经皮封堵左心耳适应证
CHA2DS2-VASC评分≥2房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3者。
术前应作相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。
考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在心外科条件较好的医院开展此项技术。
3.2.2 经皮封堵左心耳禁忌证
左心房内径＞65mm、经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3 mm者；
预计生存期＜1年的病人；低卒中风险（CHA2DS2-VASC评分0或1分）或低出血风险（HAS-BLED评分＜3分）者；
需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；
存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者 [23-25]；
有胸膜粘连（包括曾经做过心脏手术，心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用LARIAT封堵左心耳；
需要接受择期心外科手术者。
目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于左室射血分数＜35%或纽约心功能分级IV级且暂未纠正者，不建议左心耳封堵。
四、左心耳干预的方法
4.1 经皮左心耳封堵
经皮左心耳封堵最早于2001 年8月应用于临床[26]，欧美多家中心使用PLAATO装置对华法林抗凝禁忌的脑卒中高危房颤患者行左心耳封堵。此后，又有WATCHMEN、AMPLATZER Cardiac Plug、LARIAT等封堵器应用于临床。PLAATO研究5年随访结果显示[24]，入选患者脑卒中/ＴＩＡ发生率为3.8%/年，低于CHADS2评分预测的发生率6.6%/年，提示植入PLAATO 封堵器可减少房颤患者卒中风险。比较口服华法林抗凝与WATCHMEN封堵器预防脑卒中的PROTECT AF研究随访2.3年结果显示[27]，左心耳“局部”干预预防卒中的疗效不劣于华法林。此外，初期临床试验表明，房颤患者使用AMPLATZER Cardiac Plug 封堵器和LARIAT封堵器安全、可行[28, 29]。虽然现有临床证据支持房颤患者行左心耳封堵预防卒中，但考虑到尚缺少前瞻性、大规模、多中心、随机对照的长期随访临床研究证据，且尚无左心耳封堵与新型抗凝药物对比的临床研究，欧洲心脏病学会2012年房颤指南[30]中指出，左心耳封堵预防血栓栓塞事件仅推荐用于有血栓栓塞高危因素而又不能长期接受抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者。
植入左心耳封堵器可在局部麻醉状态下进行，如患者不能耐受，则应行全身麻醉。穿刺左股动脉植入5F鞘，将猪尾导管头端置于升主动脉，连接压力监测。必要时可经TEE指导房间隔穿刺和植入手术。植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左心房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ACT）大于250s。穿刺成功后以加硬钢丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于左心耳内，之后撤出房间隔穿刺鞘，将左心耳封堵专用输送鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内，通常在右前斜（RAO）20°+头位（CRA）20°对左心耳进行造影，以充分展示左心耳口部最大直径。根据造影结果并结合经TEE测量评估左心耳口部直径。必要时可补充其它体位对左心耳特殊解剖结构包括心耳颈部的形状、心耳的长度、是否存在分叶、以及左心耳与肺静脉之间的位置关系进行评估。根据左心耳口部直径测量结果以及左心耳结构特点，选择尺寸合适的封堵装置，通常封堵器直径比左心耳口部最大直径大20%~40%，以确保封堵器释放后有足够支撑力固定。通过输送鞘将封堵器送至左心耳口部，经左心耳造影和TEE检查确认封堵器位于最佳释放位置后方释放封堵器。通过重复左心耳造影和经TEE检测是否存在进出左心耳的血流以明确封堵效果，并确认封堵器未堵塞毗邻的左上肺静脉开口。尔后在透视下进行手动牵拉并在经TEE监视下确认封堵器植入是否稳定。如效果满意，则释放封堵器，回撤鞘管，结束手术。如封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同直径封堵器，直至达到最佳封堵效果。
4.2 外科左心耳干预
Madden于1949年开展了世界首例左心耳切除术[31]，但早期接受此类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此，左心耳切除术并未得到广泛开展[32]。随着COX III术式的应用，其临床效果已被公认，成为治疗永久性房颤的有效方法，而COX III术式通常包括左心耳切除或封闭，因此，左心耳切除或封闭再次成为研究的热点。许多外科中心在施行手术的过程中常规切除或结扎左心耳，以减少脑卒中的发生危险[33-35]。2006年美国心脏病学会指南[36]建议，在二尖瓣换瓣手术中均应切除左心耳。欧洲心脏病学会2012年心房颤动指南更新摘要[30]中指出，左心耳封堵术（包括外科左心耳切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中高危风险的房颤患者的治疗措施（IIb，Ｃ）。2014 AHA/ACC/HRS 指南[37]建议：进行心脏手术的房颤患者可考虑左心耳手术切除 (IIb,C)。
外科左心耳干预的方法经历了3代技术的发展。第1代技术是左心耳切除，即切除心耳后再缝合或吻合器切除；第2代技术是左心耳外结扎或者内缝合[38]，可通过丝线结扎或器械夹闭的方法。近来出现第3代技术，应用新的左心耳夹闭器械[39, 40]。
4.2.1 直接操作的方法
左心耳切除法：切除大部分左心耳，连续缝合切口。
左心耳缝扎法：用缝线直接缝合结扎左心耳，缺点是缝扎左心耳常封闭不完全，可残留血流交通，仍存血栓形成的风险[41, 42]。
荷包缝合法[43]：沿左心耳基底部荷包缝合一周，最后加一层连续缝合。
左心耳分段结扎法[44]：用2根编织线从心脏外面在左心耳根部结扎，或者每隔5mm依次打结结扎左心耳。
4.2.2 特殊器械的方法
Atricure夹闭器（West Chester, Ohio, USA）：目前已获美国FDA批准应用。研究表明[22, 45]此装置安全、有效，能持久地阻断左心耳到左心房的血流，以降低脑卒中风险。一项动物实验[40]选用7只狒狒，应用此种夹子夹闭左心耳，180d后行MRI检查，提示左心耳均完全夹闭。另一项动物实验[35]，选用8只杂种犬应用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio) 装置夹闭左心耳，这种装置包括2个不锈钢片，一个可弯曲，一个不易弯曲，外面套以涤纶编织的纤维织物。7d、30d、90d后经超声心动图、左房造影和大体标本的病理评价夹闭效果，均为完全闭合。美国一项多中心临床研究[22]，选取71例CHADS2评分＞2的患者，应用此装置评价行左心耳夹闭的安全性和有效性。术后30d经TEE评价其安全性，术后3个月经TEE或计算机断层扫描血管造影评价其有效性。结果显示，1例由于心耳太小未行手术，余70例中67例（95.7%）成功夹闭，未出现装置相关的并发症，无围术期死亡；随访中，1例死亡，61例经CT证实，60例（98.4%）完全闭合。另一项临床研究[46]，纳入10例冠心病合并阵发性AF的患者，在不停跳下行冠状动脉旁路移植术的同时用此装置行左心耳夹闭，平均夹闭时间是4±1min，未出现夹闭相关并发症，术中在右室、左心耳、左心房测量电信号，结果表明左心耳夹闭可使左心耳完全电隔离。
Endo GIA II吻合器(United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn)：克利夫兰心脏中心2005年报告[47]，应用此装置行左心耳切除术222例，没有切割线处出血的病例，10%因线下组织撕裂行缝合修补。操作前需TEE检查有无左心耳血栓，如有血栓，则做标准的切与缝；无血栓则应用此装置。注意夹闭左心耳基底部时应离回旋支3~5mm，以避免损伤该血管。
Tiger Paw 装置系统（ LAAx Inc, Livermore, California，美国)：一项多中心的前瞻性研究[48]应用Tiger Paw 装置对60例患者行左心耳夹闭，1例因传送装置不能闭合，后经缝合闭合；1例出现小撕裂口行人工缝合；余均成功完成。平均操作时间27s，54例随访90d，TEE显示无残漏；其中5例残腔超过6mm。
4.2.3 经胸腔镜行左心耳干预
经胸腔镜封闭左心耳预防房颤栓塞的技术已用于临床[49, 50]，但是否具有优越性尚待深化研究[51, 52]。
4.2.4 外科左心耳干预可能存在的问题
左心耳组织较脆，左心耳切除后围手术期易发生出血；左心耳闭合的失败率与术者经验直接相关，其成功标准是夹闭左心耳的远端无血流，残余部分＜1cm。文献报告，左心耳外结扎后60%仍有缝隙或27%的左心耳残袋内留有小桩，桩的高度可达1cm，容易形成栓塞[19]。
五、经皮左心耳封堵的装置
近十余年，随着经皮左心耳封堵技术的日渐成熟，左心耳封堵装置的研发也进展迅速，先后有4种左心耳封堵装置应用于临床。
5.1 PLAATO封堵装置
PLAATO（Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion）是第一个成功植入人体的经皮左心耳封堵装置，2001年首次应用于临床（EV3 Inc, Plymouth, MN, USA）[26]。PLAATO是由一个植入装置和一根可控导管构成。植入装置是一个直径15~32 mm的自膨胀镍钛合金网，网架表面覆盖了聚四氟乙烯薄膜，网架的辐条上有数个小勾穿出薄膜，可以将网架锚定在左心耳的内表面（图 1）。植入装置通过可控导管固定在左心耳的口部。可以通过植入装置中央管向左心耳注射造影剂，如果网架位置合适，释放植入装置，撤回导管和房间隔穿刺鞘（图 2）。
图1A 图1B.
图1 A. 植入装置由一个镍钛合金网架和压制在表面的聚四氟乙烯薄膜组成。沿着网架的辐条有小勾穿出薄膜，可以将网架锚定在左心耳内表面。LA：左心房，LAA：左心耳，Anchors：钩，ePTFE membrane：聚四氟乙烯薄膜。图1 B. 连接在可控导管上的植入装置。(Sievert, H. Circulation, 2002. 105(16): p. 1887-1889)
图2. 左心房造影：a) 房间隔穿刺成功后，注射造影剂显示左心耳形状，测量左心耳口部直径；b) 经植入装置的中央管注射的造影剂滞留在左心耳中，提示植入装置位置合适；c) 释放植入装置后，左心房造影提示左心耳封堵完全。(Sievert, H. Circulation, 2002. 105(16): p. 1887-1889)
有多项研究表明PLAATO装置可以有效预防卒中。在一项多中心研究中，111例持续或阵发性、非瓣膜性房颤的患者（有抗凝禁忌和1个以上的卒中高危因素）植入PLAATO，108例植入成功（97.3%）。术后1例需心外科干预，最后死于神经科疾病，3例出现心脏压塞。随访9.8个月，2例出现卒中[53]。在另一项随访5年的多中心、前瞻性研究中，64例患者植入PLAATO，卒中/TIA的年发生率是3.8%，低于按照CHADS2方法预期的6.6%的年发生率[24]。尽管临床研究表明植入PLAATO是安全有效的，但由于临床应用中心脏压塞、装置脱位、血管并发症较多，2006年PLAATO装置退出医疗市场。
5.2 WATCHMAN封堵装置
WATCHMAN（Atritech, Inc., Plymouth, MN, USA）是第二个经皮左心耳封堵装置，2002年首次在欧洲进入临床应用[54]。它由可植入装置、输送导管、12F房间隔穿刺鞘三部分组成。可植入装置包括一个自膨胀的镍钛合金框架，框架带有固定钩和可浸透薄膜，框架直径在21~33 mm之间（图3）。PROTECT AF研究是在非瓣膜性房颤患者中（CHADS2评分>1）比较左心耳封堵装置和华法林预防脑卒中安全性和有效性差异的随机、多中心临床研究[55, 56]。该研究入选了707例需要长期口服华法林的房颤患者，以2:1的比例随机分入植入WATCHMAN组和华法林组。WATCHMAN组手术成功率为91%。86%的患者术后45天时停用华法林，改用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，术后6个月单用阿司匹林抗血小板治疗。随访18个月，植入WATCHMAN组复合终点事件（卒中、心血管病死亡和系统性栓塞）的发生率低于对照组（3.0% vs 4.9%）。WATCHMAN组出血性卒中、心血管病性死亡率和全因死亡率均低于对照组（0.1 vs 1.6%，0.7 vs 2.7%，3.0 vs 4.8%）。然而，WATCHMAN组缺血性卒中的发生率要高于对照组（2.2% vs 1.6%），主要由于WATCHMAN组围手术期因气体栓塞致5例卒中。与对照组相比，WATCHMAN组的安全性终点也不尽人意：10.6%的患者发生围手术期并发症，4.8%为严重心脏压塞，3例出现器械栓塞，其中2例需要外科手术取出脱落的植入装置。WATCHMAN组2.2%的患者发生了植入器械相关的严重并发症，需要外科手术干预，但没有封堵装置相关的死亡病例。
图3. WATCHMAN植入装置。表面被覆聚四氟乙烯薄膜的镍钛合金网，边缘有固定钩。Fixation barbs：固定钩。(Sick, P.B. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(13): p. 1490-5.)
5.3 AMPLATZER封堵装置
AMPLATZER Cardiac Plug (ACP，AGA Inc., Minneapolis,, USA)是第三个应用于临床的左心耳封堵装置。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入式自膨胀装置三部分组成（图4）[57]。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由一个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括一个叶片和一个碟片,二者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性,碟片从左心耳口的心房侧封堵。ACP的直径在16~30 mm之间，有8种尺寸可供选择。ACP一般需要比左心耳入口远端1~2 cm最窄处大10%~20%,只有这样才能将植入装置与周围的左心耳心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接,可以将植入装置回收或重新放置。。2011年，Park等[28]首次报道了ACP临床应用的结果。欧洲10个中心143例房颤患者中成功植入137例（96%）。10例发生严重并发症（7%），3例缺血性卒中，2例植入装置脱落栓塞（均通过导管回收），5例严重心脏压塞。另有4例轻微心脏压塞，2例TIA，1例植入装置在静脉系统脱落。全部患者使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物1~3个月，后单独使用阿司匹林5个月。
图4. AMPLATZER封堵器。白箭头为远端叶片，长黑箭头为近端叶片，短黑箭头为固定钩。（Urena, M. J Am Coll Cardiol, 2013,62:96-102）
5.4 LARIAT封堵装置
LARIAT[21]系统（Sentre HEART, Redwood City, California ）包括三个部分，封堵球囊导管（EndoCATH），顶端磁化的导引钢丝两根（FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合），12F的缝合装置（LARIAT）。使用LARIAT系统缝合左心耳的步骤包括4个步骤：①心包穿刺，将0.035英寸导引钢丝放置在心包腔；②房间隔穿刺，在0.025英寸导引钢丝导引下将封堵球囊导管放置在左心耳口部（通过TEE确认）；③心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立“滑轨”；④LARIAT缝合装置从心包腔通过“滑轨”到达左心耳口部，结扎缝合（图5）。
2012年公布的一项研究结果显示：89例房颤患者中，LARIAT装置植入成功率为96%（85/89），其中81例为完全结扎缝合，3例左心耳可见残余分流。3例心脏压塞，2例心包炎，2例不能解释的猝死，2例卒中（非栓塞性的），无LARIAT系统直接导致的手术并发症。随访1年，98%的患者左心耳完全缝合结扎[29]。
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