2018年4月第五周（总第46期）
▲迄今规模最大的研究显示，CTO开通率高达近90%，手术技术值得信任
▲CTO病变植入支架后患者症状得到明显改善，介入治疗带来真实获益
▲争议不断，病情不够稳定的多支病变是仅治疗罪犯血管还是完全血运重建
▲房颤患者支架植入术后仅接受双联抗栓治疗或许就已足够
▲相较于美托洛尔，电风暴患者或许还是优选普萘洛尔
▲中国学者研究发在JAMA 上，搭桥术后应用替格瑞洛预后更好
▲富含甘油三酯的脂蛋白胆固醇你了解吗?
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
上周正值第二届CTO WEEK——2018“五一劳动节”征服CTO之约召开，我国各地的CTO高手们各显神通，通过手术演示的形式展示了高超的冠脉介入治疗技术，在我国掀起了一阵CTO热潮。今天，让我们先来看几条关于慢性完全性病变（chronictotalocclusion）的资讯。
迄今规模最大的研究显示CTO开通率已高达近90%
2018年美国心血管造影和介入学会（SCAI）科学年会近日在圣地雅阁召开。本次会议公布了一项迄今为止入选CTO患者最多的大型临床研究——PROGRESS CTO研究的部分结果，并同期在线发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）子刊上。该研究纳入了来自美国20家中心的由3122名术者行冠脉介入治疗的CTO患者，入选的患者平均年龄为65岁，其中85%为男性患者，糖尿病和陈旧性心梗的发生率高达43%和46%。在CTO病变的分布部位方面，右冠占55%，前降支占24%，回旋支占20%。结果显示，CTO手术的成功率为85%-90%，院内的术后并发症发生率为3%，在开通病变所采取的手术技术方面，正向导丝开通占52%，逆向导丝开通27.1%，正向内膜下回真腔20.9%。研究者表示，该研究的结果和过去一些小样本量的研究的结果大致一致，手术成功率较高，并发症的风险也在可接受的范围内，我们应当对CTO的手术抱有一定的信心。但也有相关专家认为，一方面，成功开通并不是我们进行手术的最终目的，我们的目的应该是让患者的生活质量得到改善，让患者能真正从手术中获益，因此未来还需要更多的多中心随机试验来给出答案，例如在临床指南的指导下使用假手术进行对照试验来进一步探究CTO介入治疗的获益；另一方面，手术量较大的大型临床医院和手术经验较少的基层医院的手术成功率存在15%-20%的差异，我们需要进行更多的手术技术经验的交流，增加实战经验才是提高成功率的关键。下载原文
研究证实CTO病变植入支架后，患者症状得到明显改善
刚说到PROGRESS CTO研究中有专家质疑开通CTO后是否能够改善患者生活质量，而同样来自于2018 SCAI会议的PERSPECTIVE研究则将重点放在了CTO病变植入支架后1年内生活质量的变化情况。该研究为一项纳入了500名受试者的单中心研究，为了更加贴近真实世界的情况，研究没有设定过于严格的纳排标准，对于受试者的病变长度、治疗策略、左室功能、既往心梗病史以及肾功能等都没有特殊的要求。研究将管腔剩余狭窄小于50%、TIMI血流等级大于2级定义为手术成功。结果显示，CTO最常见于右冠，病变平均长度为92.6mm，超过80%的患者闭塞长度大于20mm，手术成功率高达97.2%，而手术成功+未发生院内不良事件的概率也高达95.5%。在1年的随访时间中，整体的靶病变血运重建率、心源性死亡率和全因死亡率都比较低（1.7%，1.7%和2.9%）。更重要的是，在术后的1年时间内，患者的心绞痛症状发作频率、生活质量、活动耐力都得到了明显的改善，但研究中的大多数手术都是由固定的两名术者完成的，这或许也是研究得到较为满意的结果的原因之一。下载原文
病情不够稳定的多支病变患者应优先选择仅治疗罪犯血管
多支病变患者的最佳介入治疗策略一直是争论的焦点，究竟是应该仅治疗罪犯血管，还是应该进行完全血运重建，各路专家观点不一。去年的美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2017）上公布的CULPRIT-SHOCK研究则提示，与完全血运重建相比，仅治疗罪犯血管能够减少30天不良终点事件（包括全因死亡、肾功能衰竭需要肾脏替代治疗等）的发生率。近日公布于2018 SCAI会议的一项最新研究的结果印证了CULPRIT-SHOCK研究的结论。该研究的数据来自于2008至2014年间合并急性心肌梗死、心源性休克的冠脉多支病变患者，结果发现，在这类患者中，相较于对多支血管进行血运重建，急诊手术中仅治疗罪犯血管能够降低其30天和1年内的死亡率（23.7% vs 34.5%，23.7% vs 34.5%）。研究者表示，冠脉多支病变在急性心肌梗死的患者中非常常见，有近3 / 4的患者会发生心源性休克。目前的美国临床指南认为，在患者接受了对罪犯血管的治疗后，仍然有休克症状时应选择多支血管血运重建，欧洲指南对患者合并休克时进行多支血管血运重建给出了2b级的推荐。研究者认为，最佳的治疗方案或许应该取决于非罪犯血管所供应的心肌的面积、范围，不同的患者应该选择不一样的治疗方案。下载原文
房颤患者植入支架后仅接受双联抗栓治疗或已足够
据统计，房颤患者中约有5%-10%的、合并冠状动脉疾病并需要接受冠脉介入治疗。目前，部分房颤患者在植入冠脉支架后接受了三联抗栓治疗，即阿司匹林加一种P2Y12受体抑制剂以及一种口服抗凝药物。而近日发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）的一项荟萃分析提出了不一样的观点。该研究纳入了来自4项临床试验的5317名受试者，其中57%（3039人）接受的是双联抗栓治疗，通过对比接受双联和三联抗栓治疗的患者的临床结局发现，两组患者的主要心血管不良事件的发生率没有明显差异（(10.4% vs. 10.0%, HR 0.85, 95% CI 0.48–1.29），但是，在大出血事件方面，接受三联治疗的患者的大出血风险明显高于接受双联治疗的患者（4.3% vs. 9.0%; HR 0.53, 95% CI 0.36–0.85）。也就是说相较于双联治疗，三联抗栓治疗非但没有降低血栓事件的风险，反而增加的出血事件的风险。研究者认为，这一研究结果说明双联治疗已经完全足够，这或许会对临床指南的制定产生影响，目前并没有新的随机临床试验证实三联治疗的必要性。但应采用何种药物组合才是双联治疗的最佳选择，还有待进一步的观察。下载原文
相较于美托洛尔，电风暴患者优选普萘洛尔
电风暴系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，在植入除颤仪（ICD）的患者中发生率约为30%，其由于死亡率高、处理棘手和预后恶劣，近年倍受关注。近日发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一项研究显示，在ICD术后发生电风暴的患者中，静脉输注胺碘酮联合普萘洛尔的治疗方案优于临床中广泛应用的胺碘酮+美托洛尔的治疗方案。该研究纳入了60名ICD术后发生电风暴的患者，随机分为普萘洛尔组和美托洛尔组，联合胺碘酮治疗48小时，结果发现美托洛尔组室性心律失常的发生率是普萘洛尔组的2.67倍，且普萘洛尔组的患者的住院时间也明显短于美托洛尔组。下载原文
中国学者研究发在JAMA 上，搭桥术后应用替格瑞洛预后更好
目前，冠脉动脉旁路移植术（CABG）依然是冠心病左主干或多支病变的“金标准”， 尤其对于合并糖尿病或左室功能不全的患者。如何进一步提高桥血管的通畅率、改善患者的手术预后？这一重大临床问题由上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科的赵强教授团队首次通过RCT研究— DACAB取得了突破性的解答。近日，该研究正式发表于全球“医学四大刊”之一的《美国医学会杂志（JAMA）》（五年影响因子为44.405）并成为本周JAMA主页头条。这是一项前瞻性、随机、开放标签、平行对照的多中心临床研究（NCT02201771），旨在比较替格瑞洛与阿司匹林联用（T+A组）、单用替格瑞洛（T组）或单用阿司匹林（A组）患者的术后一年SVG通畅率，研究共计续随机了500例受试者，以1：1：1的比例随机分为3组：替格瑞洛90mg Bid + 阿司匹林100mg Qd（T+A组，n=168），替格瑞洛90mg Bid（T组，n=166），阿司匹林100mg Qd（A组，n=166），并于CABG术后24小时内开始接受随机分配的抗血小板治疗方案直至术后12月。结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗方案可显著提高CABG术后1年的静脉桥血管通畅率，同时存在减少MACE的趋势。下载原文
防治心血管疾病还需关注富含甘油三酯的脂蛋白胆固醇
富含甘油三酯的脂蛋白胆固醇（TRL-C）是指包括极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）、VLDL残体、中密度脂蛋白(IDL)和乳糜微粒在内，但除低密度脂蛋白在外的一类非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）。近日发表于《欧洲心脏杂志》的一篇综述详细地介绍了TRL-C对降低心血管疾病风险的重要性。有研究显示，非高密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病风险的相关性强于LDL-C，其原因可能就在于TRL-C也与心血管疾病的风险存在密切联系，并且有研究证实动脉粥样硬化斑块中有50%的胆固醇来自TRL-C，尽管其TRL-C水平远低于LDL-C。那么降低TRL-C是否能够降低心血管疾病风险？已经有随机对照试验发现，对LDL-C进行干预能够带来临床获益，降低患病风险，且不受LDL-C水平的影响。目前我们对TRL-C的认识还远远不够，更深入的了解仍有待进一步的相关研究。下载原文
感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
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