疑诊冠心病患者的诊断检查流程

对于临床拟诊冠心病的患者,如何采取最安全、有效且经济的非创伤性辅助检查手段协助临床确立或排除冠心病诊断至关重要。总体来说,目前的辅助检查可以分为两个方面,一是从解剖形态方面入手,借助影像学技术了解冠状动脉的解剖结构即狭窄程度作为诊断依据,目前以冠脉CTA作为主要方法;另一方面则是通过负荷试验使心脏做功增加,使心肌的血液供需矛盾显现出来并记录缺血表现,以作为诊断冠心病的客观依据,此类辅助检查包括了运动心电图、运动或药物核素灌注心肌显像或超声显像等各类心脏负荷试验。临床医师在对上述两个方面的辅助检查手段进行选择时常存疑惑,尤其是在今年美国心脏病学院(ACC)年会上,发表了两个与冠脉CTA有关的临床试验结果,使对冠脉CTA临床价值的讨论更趋热烈。本文拟在简单解读该两项临床研究的基础上,就在目前临床证据情况下如何合理地选择非创伤性辅助检查手段帮助明确可疑冠心病的诊断提出一些建议,以供临床医师参考。

一、PROMIZESCOT-HEART研究结果:本届ACC年会上首先公布的PROMIZEProspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain)研究旨在比较冠脉CTA与以负荷试验为主的常规功能学评估策略对拟诊冠心病患者的预后的影响,10003例患者随机分为常规功能学检测组和在此基础上的冠脉CTA组,中位数随访25个月,两组的主要终点即主要心血管事件的差异无显著统计学意义,冠脉CTA组接受创伤性导管检查的比例增加、接受射线照射的总量显著增加。本届年会上公布的另一项有关冠脉CTA的临床研究是 SCOT-HEART 研究(苏格兰心脏 CT 研究),该研究旨在评估在可疑冠心病患者中冠脉CTA的价值,对4146例拟诊冠心病的患者随机分为标准诊断组(常规临床评估、平板心电图及必要时的影像学负荷试验)和在标准诊断基础上增加冠脉 CTA检查组,结果显示,在标准诊断基础上增加冠脉CTA可增加随机后6周内冠心病的诊断率、在平均随访1.7年时呈现降低长期临床终点事件的趋势,但两者均未达到显著统计学意义。
    二、如何看待两项研究结果对临床实践的影响:尽管研究者和许多学者认为上述两项研究为冠脉CTA的临床应用奠定了基础,说明冠脉CTA可以和功能学评价一样常规应用于可疑冠心病患者的辅助诊断。但笔者不敢苟同,因为从研究设计上来看,此两项研究都是在以功能学评价为主的策略基础上增加冠脉CTA与功能学评价策略进行的对照,而不是冠脉CTA策略与单纯功能学评价策略的对照,结果无显著差异只能说明在功能学评价基础上增加冠脉CTA并无显著获益。因此,笔者认为,该两项研究结果提示,对于临床拟诊冠心病的患者,从有效性角度来看,在功能学评价基础上增加冠脉CTA有可能增加冠心病的明确诊断率,也可能因此增加冠状动脉介入诊疗技术使用的概率,但并不能显著改善患者的预后。从安全性来看,PROMIZE研究显示,冠脉CTA策略会显著增加射线暴露量,这在中国可能更加明显,因为上述两项研究中负荷试验是以核素灌注心肌显像为主,心电图运动试验的比例很低,而在中国则更多地是以心电图运动试验为主,核素灌注心肌显像负荷试验应用并不广泛。常规功能学评价所暴露的射线量会更低。临床医师必须高度重视射线暴露的远期效应,AHA早已声明,CTA的放射剂量在10mSv即与致命性癌症风险增加相关,且放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系,从低于1mSv100mSv之间没有一个剂量阈值,年轻和女性患者未来发生癌症风险更高。评估冠脉CTA在日常工作使用中的辐射剂量试验的多中心前瞻性研究显示其有效辐射剂量中值为12mSv,而双源CTA256排或以上CTA虽然提高了图像质量,但是放射剂量并没有降低,有文献报道256CTA的放射剂量高达33mSv。此外,很遗憾的是,上述两项研究均未关注CTA所使用的对比剂对此类患者肾功能的影响,而对比剂肾病是在临床实践中不可忽视的重要安全性指标。因此,从有效性和安全性的综合考虑,笔者认为,对于拟诊冠心病的患者,以各种心脏负荷试验为基础的功能学评价仍是临  床首选的辅助诊断策略,不宜将冠脉CTA作为与功能学评价完全等同的辅助诊断策略取代后者,仍应作为有条件限定性的辅助诊断技术进行应用。

三、可疑稳定性冠心病患者的临床诊断思路和评估流程

    临床上可疑冠心病患者包括两类,一是以急性胸痛为主要表现的患者,而更多的是可疑稳定性冠心病患者,鉴于篇幅之限,本文仅就后者提出建议,而前者属于胸痛中心的工作对象。

    可疑稳定性冠心病患者多以慢性胸痛或胸闷就诊,其基本诊断思路及评估流程如下:应着重了解患者胸痛的基本特点,从发作背景和诱因、胸痛或胸闷性质及部位、是否伴有向其它部位的放射痛、胸痛持续时间及缓解方式等六大特点,是否符合典型劳力性心绞痛的特征,具备典型特征者重点在于寻找是否有发作时心电图是否有心肌缺血依据;不具备典型特征、为记录到发作时心电图或发作时心电图无明显缺血依据者建议进行心脏负荷试验筛查,若能耐受运动则应首选运动心电图,不能耐受运动者可以选择影像学药物负荷试验;具有(心电图或影像学)缺血依据者应进行缺血危险分层,具备以下任一特征者为缺血高危人群:低运动量诱发的心肌缺血;提示大面积心肌缺血的心电图或影像学证据;缺血发作时伴有血流动力学不稳定;合并心功能不全。缺血高危患者进行冠状动脉造影;无心肌缺血依据又不能耐受心脏负荷试验者以及具有缺血依据但不具备高危特征者可以进行冠脉CTA进一步筛查,冠脉CTA提示中度以上狭窄者建议冠状动脉造影,轻度狭窄者接受抗动脉硬化的药物治疗,无明显动脉硬化性病变者进行一级预防。上述诊断思路总结如图1。

    若患者以静息性胸痛或胸闷为主要表现,临床高度冠状动脉痉挛者,则建议参考中国介入心脏病杂志2015年第四期发表的《冠状动脉痉挛综合征中国专家共识》推荐的诊断流程。

 

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