图解老年人心律失常特点
    老年心律失常可分为两种,一种是缓慢型心律失常,另一种是快速型心律失常。老年人心律失常有以下特征:一、少数由功能性引起,大多数为器质性病因,尤其是冠心病,应予重视。二、老年人心律失常,如心率不快的房颤和早搏,可无任何自觉症状,偶在体检时发现;但也能因心率突然加快或减慢,出现晕厥或心力衰竭等。三、考虑到老年人对药物副作用的耐受能力,要特别注意心律失常与用药的因果关系。

缓慢心律失常

缓慢心律失常在老年人非常常见。窦性心动过缓:女性1.4%,男性4.4%;窦性停搏:1%(两性);ⅠAVB:8%,ⅡAVB:1%,ⅢAVB:1%。

缓慢心律失常的预后:心律失常可以轻者无症状,重者心悸、头晕、眼花,甚至晕厥,是晕倒、致残和住院的重要原因;文氏传导阻滞在年轻人通常并不表示有明显的传导系统疾病,通常是迷走神经张力增高所致,但在老年患者则可能表示传导系统疾病,特别是有器质性心脏病和QRS增宽的患者;心动过缓可以导致不良的预后,包括窦性心动过缓<40 bpm、二度Ⅱ型AVB。一度AVB虽然不影响预后,但不能适应减慢心率的药物;缓慢心律失常常伴有快速的逸搏心律。

(1)病态窦房结综合征

严重窦性心动过缓

窦性停搏

慢快综合征(心动过缓-心动过速综合征)

(2)房室传导阻滞

(3)室内传导阻滞

 老年人中,室内传导阻滞较常见;LBBB 和RBBB 在ECG上表现为QRS增宽(>0.12 s)。二者在老年人中的发病率各约3%,合并心脏病者,其发病率更高;LBBB者的致残率和死亡率均增高,RBBB则与致残率和死亡率增高无关; ECG上出现LBBB 和RBBB 则应考虑行超声心动图和运动试验,以便了解患者有无心脏病(LBBB)和肺部疾病(RBBB)。

(4)颈动脉窦过敏综合征

颈动脉窦过敏综合征的发病率随年龄而增加,约占老年人的5%。晕厥主要发生在年龄>70岁者,和/或伴随有冠心病、高血压。抗高血压药(需要服用的患者)可能加重颈动脉窦过敏综合征。

快速心律失常

室上性心律失常一般在老年人可以引起较严重的心悸。SVT包括房性心动过速、AVNRT和AVRT,起源于房室结以上的SVT,在急诊情况下可用房室结阻滞剂终止,如腺苷、维拉帕米等;房颤和房扑通常对老年人的影响较大,有导致心血管事件猝死的危险;WPW综合征在年轻人通常表现有心悸,发病率随年龄而下降。但在老年人,发病率又有小幅上升,这是由于传导系统钙化,使先前的隐匿型旁道显露出来。WPW综合征因1:1房室传导引起的恶性心律失常的猝死风险是一样的。

(1)房性心动过速

成功率:>95%,复发率<5%

(2)心房扑动

房扑的分类:

(3)心房颤动

房颤的治疗策略:

a.控制心率

b.控制节律:①抗心律失常药物;②直流电复律;③外科手术;④导管消融

c.抗凝治疗

射频消融主流术式:环肺静脉电隔离+线性消融+CFAE电位消融

各种房颤导管消融成功率:

阵发性房颤,无论何种术式,1年成功率66%-89%,较药物提高9%-58%;

对非阵发性房颤(持续性房颤和长程持续性房颤),单纯PVI 21%,CFAE37%,PVI+CFAE 42%,PVI+CFAE+药物 76%,其中27%需做2次消融,6%并发症;

房颤消融的远期效果,除了消融术式外,更主要决定于:年龄、房颤持续时间、左房大小、高血压、高脂血症、肥胖等

导管消融长期成功率:法国波尔多,63% PAF

J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 160-166.

持续AF导管消融长期成功率:德国汉堡

J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 1921–1929.

冷冻球囊导管消融:

 2005年欧洲应用,2010年美国FDA批准。至2012年年底,全球应用逾50000例,遍布40个国家,约500个中心。特点:①专用球囊导管;②操作简单,一次性形成环状线性消融;③冷冻时导管与心肌粘连稳定;④冷冻球囊大小形状与大多数肺静脉解剖吻合

WATCHMAN左心耳封堵技术:

有些患者服用华法林后出现严重的副作用,或有出血倾向如消化性溃疡、便血、尿血的患者,或没有条件及不愿意定期到医院复查的患者还可以选择植入“左心耳封堵器”。 所有CHADS2计分≥1需要服用华法林的房颤患者(包括阵发性、持续性和永久性房颤)均可植入“左心耳封堵器”。多个国际临床研究结果表明,植入“左心耳封堵器”的疗效甚至优于口服华法林,左心耳封堵可使中风/栓塞/心血管死亡降低40%,使心血管死亡率降低60%,使全因死亡率减低34%。

房颤介入治疗的个体化应用:

(4)房室结折返性心动过速

成功率:> 99%,复发率<2%

(6)室性心律失常

老年人行动态心电图检查,室性早搏非常常见(>80%),VT发生率约2%-4%,VT发生率随年龄而增加,并且与器质性心脏病密切相关。例如:高血压病>心肌肥厚>ECG复极异常>QT间期和QT离散度异常>室性心律失常>猝死风险。

心肌梗死后瘢痕是室性心律失常的重要病理基础,室速和室颤常发生于心功能受损的患者,是这类患者猝死的常见原因。老年人出现室性心律失常的预后不良,特别是冠心病患者,无论有无左室功能受损,都应积极处理。

老年人与心律失常及其促发因素

 全身性疾病如内分泌紊乱(甲亢)、胃肠功能紊乱和电解质紊乱等都可以引起心律失常;

各种药物副作用易致老年人心律失常:β阻滞剂可引起有症状的心动过缓和低血压。地高辛可引起室上性心律失常或室性早搏二联律。ACEI和利尿剂等致电解质紊乱>心律失常;

恶性心律失常也常发生于有慢性病的患者,如慢性心衰、胃肠功能紊乱等;

一些抗抑郁药具有IA类抗心律失常药物的特性,给予老年抑郁患者时应慎重;

老年人晕倒多为心律失常和所服药物所致(利尿、降压、β阻滞剂等)。

阅读数: 1273