右心室心肌梗死的超声诊断
    右心室心肌梗死Right ventricle myocardial infarction, RVMI)或称为右心室梗死(Right ventricular infarction, RVI)通常由右冠状动脉近段闭塞所致,极少单独存在,因研究标准及方法学不一,文献报道的RVMI发病率有很大差异。一般认为1/31/2的下壁心肌梗死合并不同程度的RVMI,亦有前壁心肌梗死合并RVMI的报道[1,2]RVMI使患者发生休克、心律失常和死亡的风险增加。

RVMI临床表现变异较大,轻者无明显血流动力学异常,重者可导致严重低血压、休克甚至死亡,且其处理原则不同于严重左心室功能障碍引起的心源性休克,因此对其及时识别、诊断及处理甚为重要。RVMI的诊断有赖于详细的病史和体格检查、心电图、超声心动图和冠状动脉造影等。急性下壁心肌梗死患者出现临床三联征(低血压、肺野清晰、颈静脉压升高)时,应高度怀疑RVMI,此三联症特异性高(96%),但敏感性低(25%)。右胸前导联(尤其V4R)ST段抬高大于或等于0.1mv,高度提示RVMI,因此,所有心肌梗死尤其并发休克的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查具有无创、廉价、便于操作和可重复性好等优势,可即时及动态综合评价右心室的大小和功能,对RVMI诊断和鉴别诊断具有重要作用。RVMI的超声心动图表现主要包括右室壁运动减低或无运动,伴有不同程度的右心室扩大[1-7]

右室壁运动异常

根据不同的超声心动图切面(胸骨旁长轴及短轴切面、右室流入道切面、右室流出道切面、心尖四腔或五腔切面、剑下四腔心切面等)一般将右心室室壁分为前壁、下壁、侧壁,分别由右冠状动脉的不同分支(锐缘支、后降支及圆锥支)供血,如不同部位的血管病变狭窄或闭塞导致RVMI时,可出现不同范围及程度的右室壁运动异常(运动减低或无运动甚至矛盾运动)(图1)。RVMI时因右心室容量负荷改变可出现室间隔运动异常(室间隔左移或与左心室后壁同向运动);因RVMI多与左心室下壁和/或后壁心肌梗死并存,超声心动图检查可同时发现相应部位的节段性室壁运动异常[4-7]

 

1 不同超声心动图切面显示的右心室各壁及其血供。A:胸骨旁右室流入道切面;B:胸骨旁右室流出道切面;C:心尖四腔切面(重点显示右心)。LA:左心房;LV:左心室;RA:右心房;RV:右心室;RVOT:右室流出道;PA:肺动脉。RCA:右冠状动脉;LAD:左前降支。

右心室扩大

    正常右心室小于左心室且右心室心尖较左心室心尖更靠近心脏基底部(图2),如右心室大小等于或超过正常左心室大小,则表明右心室显著扩大(图3)。RVMI时由于右心室收缩功能受损,右心室前负荷增加,可出现不同程度的右心室扩大。可根据二维描记的右心室面积判断右心室扩大的程度,如右心室扩大但其面积小于左心室面积时为轻度扩大,右心室面积等于左心室面积时为中度扩大,右心室面积大于左心室面积时为重度扩大[5,6]

   

2 心尖四腔切面显示正常右心室图像       心尖四腔切面显示右心室明显扩大

 

右心室收缩功能减低

    对于右心室收缩功能的评价,美国超声心动图学会(American Society of EchocardiographyASE)推荐采用M型三尖瓣环收缩期偏移距离(Tricuspid annular plane systolic excursionTAPSE<1.6cm提示右心室收缩功能减低)、脉冲波组织多普勒三尖瓣环收缩期峰值速度(S’<10cm/s提示右心室收缩功能减低)及右心室面积变化分数(Fractional area changeFAC<35%提示右心室收缩功能减低)、右室心肌做功指数(Right ventricular myocardial performance index RVMPI,脉冲多普勒法测量>0.40、组织多普勒法测量>0.55提示右心室功能异常)等参数(图4~图7)。因右心室形状特殊,二维超声测量右心室射血分数(Right ventricle ejection fractionRVEF)方法各异、几何假设亦不相同,影响了测量结果,因此未被推荐;三维超声可以较为精确地测量右心室容积及RVEF,与心脏核磁共振所测结果相关性较好,但目前研究的资料有限,尚未在临床广泛应用。RVMI时右心室收缩功能受损,可出现一项或多项收缩功能指标异常。因RVMI多与左心室下壁和/或后壁心肌梗死并存,超声心动检查可同时发现左心室收缩功能异常[4,8-10]

 

4 正常右心室收缩功能:TAPSE=2.51cm   5 右心室收缩功能减低:TAPSE=1.4cm

 

6 正常右心室功能:组织多普勒          7 右心室收缩功能减低:组织多普勒

三尖瓣环S’=13.9cm/s                      三尖瓣环S’=8.6cm/s

 

其他继发性改变

RVMI时由于右心室扩大及右心负荷增加,可出现不同程度的三尖瓣反流或使原有反流加重;如累及乳头肌致其功能不全或断裂,可出现严重三尖瓣反流。急性RVMI可并发右心室游离壁破裂、室间隔穿孔、右心室室壁瘤、右心室附壁血栓等并发症,但因生理情况下右心室多由左右冠状动脉双重供血且有丰富的侧枝循环,因此梗死后右心室血供常有不同程度的恢复,上述并发症很少出现。RVMI也可出现肺动脉瓣反流或原有反流加重,但导致肺动脉高压者少见。因右心室充盈压升高,可出现下腔静脉增宽且随呼吸变化率下降;右心房扩大,房间隔凸向左心房;甚至卵圆孔开放出现右向左分流导致低氧血症[5]

 

局限性

超声心动图检查发现右心室扩大伴收缩功能减低、右心室室壁运动减低或矛盾运动、室间隔反常运动等提示存在RVMI。但RVMI的诊断是综合性的,主要依据临床表现和心电图、心肌酶学,超声心动图有助于其诊断但不是决定性的,有时候更多的是通过超声心动检查除外其他异常情况(如左心室射血分数异常、心脏压塞、急性心肌梗死的机械并发症、心包炎等),所有患者可能都需要进行冠状动脉造影检查必要时接受血运重建治疗。因右心室形状特殊,任何单一二维切面都难以显示右心室全貌,使得普通超声心动检查评价右心室功能受到一些技术上的限制和挑战;患者声窗对图像质量影响较大,操作者的经验亦会对结果判读产生影响,这些均是超声心动图检查的不足和局限性。

 

展望

近年来随着超声技术的进步和发展,一些新技术如应变及应变率成像、斑点追踪技术及三维超声心动图技术的临床应用研究日益增多,必将会对右心室结构和功能的评价产生积极影响[7-10]其中实时三维超声心动图(Real time-3 dimensional echocardiography RT-3DE)在心脏容积测量上不依赖于几何构型假定,不仅可观察心脏的形态和结构,而且还能获得准确的心功能信息,更好地评价右心功能。对于右心室容积的测量,3DE技术可通过对右心室进行斑点标记,自动描绘出右心室心内膜边缘,再经手工调整使乳头肌、腱索、肌小梁均被包含在心室腔内,得到清晰的心内膜轮廓,然后软件将会自动算出右心室舒张末容积和右心室收缩末容积,进而得出右心室每搏输出量和右心室射血分数(RV ejection fraction RVEF),用时较短,快速简便。van der Zwaan[11] 研究发现3DE测定的右心室容积与心脏MRI测定的结果相关性高于2DE Gloria Tamborini[12] 215名健康人的研究中得出了右心室容量和功能的正常参考值:RVEDVRVESV分别是(49±10ml/m2和(16±6ml/m2,平均RVEF为(67±8%,右心室相关参数和体表面积显著相关(RVEDV, r = 0.59RVESV, r = 0.51RVSV, r = 0.48RVEF, r = 0.21P <0 .01)。相信随着这些新技术的进步,右心功能的超声检查将会为临床医生提供越来越准确和丰富的信息。

 

                                   (北京医院心内科   张瑞生  汪芳)

 

参考文献

1. Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, et al. Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin Cardiol 2013; 18(1): 27-30.

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3. Rajesh GN, Raju D, Nandan D, et al. Echocardiographic assessment of right ventricular function in inferior wall myocardial infarction and angiographic correlation to proximal right coronary artery stenosis. Indian heart journal 2013; 65: 522-528.

4. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685-713.

5. Ted Plappert and Martin St John Sutton. The Echocardiographers’ Guide. Taylor & Francis. Boca Raton, FL 33487, USA; 2006

6. CATHERINE M. OTTO. TEXTBOOK of CLINICAL ECHOCARDIOGRAPHY.  FOURTH EDITION, Philadelphia, PA 19103-2899, Saunders, an imprint of Elsevier, Inc; 2009

7. Rallidis LS, Makavos G, Nihoyannopoulos P. Right ventricular involvement in coronary artery disease: role of echocardiography for diagnosis and prognosis. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(3): 223-229.

8. Kidawa M, Chizyński K, Zielińska M, et al. Real-time 3D echocardiography and tissue Doppler echocardiography in the assessment of right ventricle systolic function in patients with right ventricular myocardial infarction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013; 14(10): 1002-1009.

9. 范书英,柯元南,王珂. 单纯急性下壁心肌梗死及其合并右心室心肌梗死对右心长轴功能的影响. 中华老年心脑血管病杂志 2009; 11(1): 19-21.

10. 王少特,俞东,范晓梅,等. 实时三维超声心动图评价右心室心肌梗死后收缩功能. 华中科技大学学报(医学版) 2011; 40(4): 481-482.

11.   van der Zwaan HBGeleijnse MLMcGhie JSet al. Right ventricular quantification in clinical practice: two-dimensional vs. three-dimensional echocardiography compared with cardiac magnetic resonance imaging. Eur J Echocardiogr201112(9)656-64.

12.   Tamborini GMarsan NAGripari Pet al. Reference values for right ventricular volumes and ejection fraction with real-time three-dimensional echocardiography: evaluation in a large series of normal subjects. J Am Soc Echocardiogr201023(2)109-15. 

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