稳定性心绞痛的治疗策略

 

概述

冠心病是全球范围内致死和致残的最主要的原因,已导致全球每年720万人死亡[1]。在美国,它已影响到1680 万人,导致每年45万人死亡[2]。近年来,我国冠心病发病率亦持续增加,仅北京地区平均每年急性猝死的发生率就增加2.3%。稳定性心绞痛(stable angina pectoris)是冠心病的一种类型,主要特点是由劳累或情绪激动等因素诱发的心前区不适,当去除诱因、休息或含服硝酸甘油,心前区不适症状可缓解,其心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素一般在数周内无显著变化。其病理基础是稳定的动脉粥样斑块,斑块内含胆固醇少,斑块内膜有比较厚的纤维化和钙化组织覆盖,斑块不易破裂。其稳定性包含两方面的含义:其一是指病情稳定;其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定,无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素。现在认为决定冠心病危险程度的关键不是冠状动脉的狭窄程度,而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。一般来说,稳定型心绞痛患者主要心血管不良事件的发生率约为2%/年,危险因素较少、病变范围较小(如单支血管病变)的患者危险性则更低。

稳定性心绞痛的治疗

稳定性心绞痛的治疗目标有两方面:一是预防心肌梗死和猝死,改善生存;二是减轻症状和缺血发作,改善生活质量。稳定性心绞痛的治疗方法包括一般治疗、药物治疗以及血运重建。由于稳定性心绞痛患者大多数都与冠状动脉粥样硬化有关,所以要特别重视可能使病情恶化的危险因素和/或生活方式,包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮食与运动,并积极改变生活方式,戒烟限酒等。

2.1  药物治疗是基石

稳定性心绞痛的治疗在选择治疗策略时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。目前广泛应用的介入治疗虽可改善缺血症状但可出现许多并发症如急性冠状动脉闭塞、慢血流或无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓形成、对比剂肾病、血肿或假性动脉瘤等,且未能明显改善预后,使其在稳定性心绞痛的治疗地位仍有很大争议。

RITA-2研究[3]1018例稳定性冠心病平均随访7年,结果提示PTCA和药物治疗两者死亡率无差别,但PTCA发生死亡或心肌梗死的风险更高。AVERT研究[4]也提示高剂量他汀和血管成形术相比,心血管缺血事件的发生率更低。COURAGE研究[5](血运重建和强化药物治疗临床转归评价研究)无疑是探讨稳定性心绞痛治疗策略中里程碑式的研究,其结果提示:与单一最佳药物治疗相比,稳定性心绞痛患者应用PCI+药物治疗作为起始治疗的策略并未降低总心肌梗死事件和死亡(19.0% VS 18.5%),也未降低全因死亡(7.6% VS 8.3%)。另外,PCI性价比不高,治疗初期PCI组心绞痛发作频率有所降低,但随访5年时两组并无差异。在该研究中,与生活方式改善、降脂(他汀类药物)、阿司匹林、β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)不同,PCI并非是显著的二级预防的影响因子。虽然COURAGE研究纳入人群是经过高度选择的稳定性冠心病患者,其结果不一定适用于所有稳定性冠心病患者,但其结果至少提示,相当一部分稳定性冠心病患者在积极生活方式干预和药物治疗下,并不需要进行冠脉介入治疗。BARI 2D TRAIL研究(2型糖尿病患者冠脉搭桥血运重建研究) [6]结果表明,随访5.3年时,与内科治疗相比,经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)血运重建治疗糖尿病合并稳定性CAD并无优势。这些结果与COURAGE研究相符,进一步证实了血运重建在稳定性心绞痛患者的治疗中并不优于药物治疗,不能为患者带来进一步获益。

而目前已有多项循证医学研究证实抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(A CEI)等药物可以改善患者的预后。β-受体阻滞剂、硝酸脂类 、CCB 和曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定等药物在减轻症状改善缺血方面亦有较好的作用。所以对于大多数稳定性冠心病患者优化强化的内科药物应是首选的治疗。

当然,也有多项证据显示,即使PCI较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率,其生活质量还是明显提高。究竟哪些稳定性冠心病患者需要给予介入治疗,针对此类患者如何选择最佳治疗方案,成为临床医生所共同面对的问题。

2.2  血运重建时机的选择

2006年欧洲指南推荐对于低危的稳定性心绞痛患者首选药物

治疗;对于中危患者(心血管事件发生率<1-2%)需进一步评价患者对药物治疗的反应,然后再考虑是否行血运重建(PCI或CABG);对于高危患者(心血管事件发生率>2%)建议在药物治疗的基础上直接行血运重建。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南[7]强调指出,CAD患者血运重建的目的为:提高存活率和改善症状。建议如下:
  ①血运重建术提高LM病变存活率:LM重度狭窄(≥50%)患者建议采用CABG(I,B)。

②血运重建术提高非LM病变CAD存活率:3支主要冠状动脉重度狭窄(≥70%)(和/或左前降支「LAD」近段病变),或LAD近段病变合并其他1支主要冠状动脉病变时,CABG有益于提高存活率(I类,证据级别B);由1支主要冠状动脉重度狭窄(≥70%)导致缺血性心律失常、心脏猝死存活者采用PCI或CABG提高存活率有益(I类,证据级别CABG:B,PCI:C)。

③血运重建术改善症状:1支及以上主要冠状动脉重度狭窄(≥70%),不能忍受的心绞痛,患者能耐受或依从相当治疗时期的双联抗血小板治疗(DAPT),CABG或PCI有益于改善症状(I A)。

④血运重建杂交术:下列情况杂交术是合理的:传统CABG受限,如主动脉近端重度钙化或靶血管较差(但适合PCI);缺少适合移植血管;LAD不适合PCI(如血管过度迂曲或CTO)(IIa B)。

中国经皮冠状动脉介入治疗2012指南推荐稳定性心绞痛具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后:左主干病变直径狭窄>50%(I A);前降支近段狭窄70u%(IA);伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB);大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%,IB)。非前降支近段的单支病变,且缺血面积小于左心室面积10%者,则对预后改善无助(ⅢA)。

血运重建时需考虑如下因素:如心绞痛严重程度;无创评价

显示的缺血严重程度及是否具有某些不良预后因素如充血性心力衰竭、左心室功能减退或糖尿病等;药物治疗是否充分;冠状动脉病变的解剖学(单支、2支或3支血管病变,伴或不伴前降支或左主干病变)。故在进行血运重建前应充分评价患者症状严重程度,结合患者冠脉病变解剖特点,利用无创方法(运动负荷试验、心肌灌注显像和多巴胺负荷超声心动图)和有创方法(冠脉血流储备(FFR)或血管内超声(IVUS))评估缺血严重程度。

如病变累及1-2支冠脉血管(不包括前降支),无心绞痛症状或无创试验评价为低危的患者不宜血运重建。病变仅累及1~2支冠脉血管,狭窄程度不重(50%-60%),则有必要通过FFR或IVUS进一步评估再决定是否行血运重建治疗。如患者无症状、症状较轻或未接受无创评估,均不宜行血运重建或其效果不明确。即使心绞痛分级为Ⅲ~Ⅳ级,无创评估为非高危患者或未接受进一步有创评估的患者,也不宜接受血运重建。

综上所述,稳定性心绞痛患者冠脉严重狭窄的病变不等同于导致心肌梗死的不稳定斑块。药物治疗是基础,稳定斑块是关键。对严重狭窄的冠脉病变进行PCI,并不降低死亡和心肌梗死的发生率。介入治疗适用于药物治疗失败,不能满意控制心绞痛症状,而且解剖结构上具有适合介入治疗的病变的患者。对于左前降支近端动脉病变(及1支或2支血管病变的CAD)的无症状患者及压力测试呈现高危特征的患者,进行血运重建是适当的,而对于无创检测为低危的患者和1支或2支血管病变的无症状患者,则不宜行血运重建。

参考文献:

[1] World Health Organization. Geneva, Switzerland: WHO Statistics, 2010.

[2] .Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:480-6.

[3] Henderson RA, Pocock SJ, et al.Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 1;42(7):1161-70.

[4] Pitt B, Waters D, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med. 1999;341:70-76.

[5]Boden WE, ORourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.

[6] Schwartz LBertolet M,et al.Impact of completeness of revascularization on long-term cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D). Circ Cardiovasc Interv. 2012 Apr;5(2):166-73.

[7] Levine GN, Bates ER, et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122.

 

阅读数: 1020