2018年4月第一周（总第42期）
▲ACEI的一线降压药物地位或许应让位于ARB类药物；
▲主动脉夹层患者的临床预后与收缩压存在J型曲线关系；
▲继发性房颤应用抗凝药物反而有害无益；
▲呼吸睡眠暂停影响房颤患者治疗效果；
▲内皮切应力(ESS)揭示斑块特点，提示不良事件发生风险；
▲血液透析患者警惕心律失常所致猝死；
▲生物瓣膜的长期临床结果究竟如何？
▲2018全新美国脑卒中管理指南发布
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
点击文章底部阅读原文，可下载对应原文。
ACEI的一线降压药物地位或许应让位于ARB类药物
目前大多数心血管疾病临床指南均推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为控制血压首选用药，而血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）仅仅被认为是患者不耐受ACEI时的替代疗法。但近日发表于《美国心脏病学会杂志》(JACC)的一篇综述类却提出了不一样的观点，该篇文章对比了ACEI及ARB在高血压及其他推荐的适应症的临床预后及副作用，其认为其降压效果几乎等同，而且其他的临床终点如全因死亡,心血管死亡及心肌梗死，心衰，中风，肾功能不全，两者亦无明显差别。但ACEI的不良反应明显多于ARBs类药物，且亚洲人群更为明显，目前各路指南都倾向于推荐ACI作为一线用药。而该研究指出，实际上在HOPE、CAMELOT、ALLHAT和REACH等关键研究都未表明ACEI优于ARBs。研究者认为，是时候改变我们现行的指南了，ACEI的一线降压药物地位或许应让位于ARB类药物。
收缩压水平帮助预测急性主动脉夹层的死亡风险
收缩压(SBP)水平是许多心血管疾病的死亡风险的有力预测因子，其中就包括急性冠脉综合征、心源性休克和急性心力衰竭等。那么对于心血管急性重症之一的急性主动脉夹层（AAD）来说,SBP是否也有同样作用？同样来自JACC的一项研究评估了在急性主动脉夹层的患者中SBP水平与各类临床结果，尤其是全因死亡率的相关性。研究连续纳入例如6238名患者(4167名A型和2071型B型AAD患者)。根据SBP的水平将患者分为四组：SBP > 150mmHg，SBP 介于101和150mmHg，SBP介于 81和100mmHg，以及SBP≤80mmHg。结果显示SBP与住院死亡率之间的关系表现为“J”形曲线相关性，即高SBP患者以及SBP≤100mmHg的患者的死亡风险都显著升高，其原因可能在于高SBP和低SBP的患者的住院并发症的发生率增加（SBP > 150mm Hg患者的急性肾功能衰竭、昏迷和肠系膜缺血/梗死风险升高；而SBP≤80mmHg的患者的中风、昏迷、心脏填塞,心肌缺血/梗死和急性肾功能衰竭的风险升高）。值得注意的是，SBP≤80mmHg还是院内死亡的独立危险因素。
继发性房颤应该如何应用抗凝药物？
房颤的抗凝治疗方案已经是近年来老生常谈的话题之一了，但是却鲜有研究关注继发性房颤的抗凝治疗来自JACC的一项研究回顾性的分析了2304例大于等于65岁因急性冠脉综合征（ACS）、急性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺炎/流感、肺栓塞或胸腔积液)或脓毒症入院的但在住院治疗期间新发房颤的患者的相关资料，旨在评估这类继发性房颤患者接受抗凝治疗是否能够降低缺血性卒中的风险极易是否会增加出血风险。随访3年的结果显示，抗凝治疗对继发性房颤的患者的缺血性卒中的风险无明显影响，但却会显著增加继发于急性肺疾病的房颤患者的出血风险。因此研究者认为，在继发性房颤的患者中并没有必要常规进行抗凝治疗，因为其获益并不明显反而带来额外的出血风险，对此类患者我们还是应该在精准的个体化评估后再考虑抗凝治疗方案。下载原文
房颤患者需警惕夜间打鼾、白天嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是临床上最常见的呼吸性疾病临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。OSA在房颤患者中非常普遍，普通人群中其发生率为3%到49%，而房颤患者中OSA的发生率为21%到74%，其促进了心律失常的发生，严重影响房颤治疗效果。房颤患者中OSA的诊断和治疗要求电生理学家、心脏病学家和睡眠专家之间进行密切的跨学科合作，由于OSA发病率较高，且大多数患者不合并日间嗜睡，因此睡眠质量研究评估成为了诊断OSA的主要手段。急性、短暂的呼吸困难会影响心房电生理变化，以及间歇性脱氧和再充氧也容易触发房颤，因此长期反复发作的OSA最终会导致心脏结构重塑和心房电传导改变。已有观察性研究表明，OSA降低了抗心律失常治疗的疗效。同时还有研究表明，治疗OSA的持续正压通气可以帮助维持房颤患者的窦性心律。我们接下来还需要随机临床试验来确认OSA与房颤之间的因果关系，明确治疗OSA是否能给房颤患者带来相关获益，以及房颤患者是否需要常规进行OSA的筛查。下载原文
血液透析患者警惕心律失常所致猝死
在进行血液透析的患者中，猝死占所有死亡患者的11-25%，发生率明显高于普通人群。为了明确血液透析患者中猝死的原因，来自JACC子刊的一项研究对来自8家中心的71名患者植入了植入式循环记录仪（ILR），对其进行连续的远程心电监测，平均随访时间约21个月。随访期间，16名患者死亡，其中4例为由进展性缓慢性心律失常导致的心脏停搏所致的猝死。明显的传导障碍和室性心律失常的发生率分别为14%和9%，血钾>5.0 mmol/l、血红蛋白>11.5 g/dl、血液透析前收缩压>140 mm Hg等因素是心脏传导阻滞的独立预测因素。通过ILR监测，14例患者(20%)被诊断为房颤或房扑。研究者表示，血液透析患者中容易出现严重的传导障碍、室性心律失常以及房颤或房扑，尽早发现并开始适当的治疗，例如降低血钾水平，能够帮助降低这类患者的猝死风险。下载原文
内皮切应力(ESS)揭示斑块特点，提示不良事件发生风险
动脉粥样硬化造成的血管管腔狭窄常常出现在血管分叉部位附近，尤其是分叉血管的外侧壁等特殊部位，这与局部的血流动力学环境相关。内皮切应力(ESS)就是局部血流动力学的评价指标之一，其是指血流与动脉血管内膜面之间摩擦时产生的切线方向的应力。近日，JACC子刊的一项研究提示，ESS能够帮助我们对高危冠状动脉病变患者进行风险分层。该研究纳入了697名对冠脉3支主要血管进行了腔内影像学检查的急性冠脉综合征患者，平均进行了为期3.4年的随访。结果显示，ESS与随访期间发生非罪犯血管所致不良事件的相关性最强（HR: 4.34; 95% CI: 1.89 to 10.00; p < 0.001），甚至强于斑块负荷（PB）、最小管腔面积（MLA）以及薄帽纤维粥样斑块（TCFA）。研究者认为可将ESS作为ACS患者远期不良事件的独立预测因素之一，帮助判断患者的长期预后。下载原文
最新研究提供外科生物瓣膜植入术后的长期临床结果
进行外科瓣膜置换术的患者都不可避免的要面对生物瓣还是机械瓣的选择，机械瓣经久耐用，但是需要终生服用抗凝药物，而生物瓣无需长期服用抗凝药物，简便的同时还不用考虑出血风险升高的问题，但生物瓣却被公认为耐久性较差，容易发生退行性改变，从而功能减退导致需要再次手术。此前关于外科主动脉瓣生物瓣膜植入术后的长期随访结果即结构性退行性改变的相关资料较少，近日发表于《美国心脏病学会杂志》(JACC)的一项最新研究纳入了672名于2002至2004年间在主动脉瓣部位通过外科植入生物瓣膜的患者，经过平均长达10年的随访后，432名患者死亡（64.3%），分析相关因素发现高龄、左心室功能不全、肥胖、糖尿病是增加死亡风险的危险因素。研究将结构性退行性改变分为为亚临床（跨瓣压差>10mmHg+瓣膜面积减少>0.3cm2和/或新发的轻中度主动脉瓣返流）和临床型（跨瓣压差>20mmHg+瓣膜面积减少>0.6cm2和/或新发的中重度主动脉瓣返流）的退行性变。结果显示，亚临床的结构性退行性变的发生率为30.1%，而临床型为6.6%，临床型的患者中83%进行了经导管的主动脉瓣瓣中瓣置换术。研究者表示，生物瓣膜患者的10年死亡率较高，主要原因为此类患者高龄及全身疾病较多，临床相关的结构性瓣膜退行性变发生率较低，但是亚临床型发生率却达近三分之一，该研究为生物瓣膜植入术后的患者的远期预后提供了参考，但随着经皮主动脉瓣膜植入术TAVR的普及，患者选择生物瓣膜标准或许可以重新审视。
2018全新美国脑卒中管理指南发布
在今年年初的2018国际卒中大会（ISC2018）上，美国心脏协会联合美国卒中协会发布了2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南，该指南的上一次更新还是在2013，而此次更新将为为相关医疗人员提供了全新的指导意见。指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。本指南最重要的更新是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，尤其是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。DAWN及DIFFUSE 3的研究结果被纳入指南，将改变我们对急性缺血性卒中早期管理的观点，时间窗将从6小时，扩展到16小时或24小时。除此之外，本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。下载原文
感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花
