现实生活中影响治疗方案决策的除了病情需要和药物药效特点之外，还有包括患者的经济因素在内的外在社会因素。药物的选择很容易受到药物价格、医保覆盖范围等决定患者支付能力的因素的影响，并且这类外在因素还有可能影响患者对于服药医嘱的依从性。目前的指南推荐接受冠脉介入治疗或药物治疗及外科搭桥治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者至少要进行为期1年的双联抗血小板治疗（DAPT），但真实世界中约30%-60%的心梗患者都在1年内停用了DAPT中的P2Y12受体抑制剂。其中患者的经济支付能力可能是影响其依从性的关键因素之一。

       今天发布于美国心脏病学会科学年会（ACC2018）的ARTEMIS研究就旨在探究真实社会中患者的经济支付能力是否会对患者药物选择、服药依从性以及临床结果产生显著影响。

       该研究为一项大型随机对照试验，研究者假设在帮助患者解决P2Y12受体抑制剂的药物费用后可以使得临床医生更多地依据指南选择药物而非患者的支付能力，并且提高患者的服药依从性，使得更多患者服药时间达到1年，进而改善患者的临床结局。

       研究纳入了来自300家医院的11,001名STEMI或NSTEMI的需要接受抗血小板治疗的患者，随机分为试验干预组（n=6436）和对照组（n=4565）。所有的患者均有医疗保险，其中64%的患者为私人医疗保险，而有17%的患者表示因为费用过高而从未就诊于医院。试验干预组中，研究人员会为受试者支付替格瑞洛或氯吡格雷的费用，使其用药不受经济因素的影响，而对照组则不进行任何干预。而后进行为期1年的随访，记录随访期间死亡、心肌梗死及卒中的发生率。

       结果显示，干预组中替格瑞洛的使用率明显高于对照组（59.6% vs. 32.4%，P<0.0001），氯吡格雷使用率则相应降低（36% vs. 54.7%，P<0.0001）。在服药依从性方面，根据患者的自我汇报情况，干预组有更多的患者坚持服药（87.04% vs. 83.79%，P<0.0001），依从性高于对照组。

       但在患者的临床结局方面，二者未见明显的差异，干预组的不良心血管事件发生率为10.17%，对照组为10.63%（P=0.65）。

       研究者表示，该研究的结果提示我们，患者的经济支付能力的确会对临床用药的选择以及患者的服药依从性产生明显影响。但即使治疗受到了经济因素的影响，患者的临床结局却没有明显的改变，似乎解决药物费用的问题仍然无法改善患者的临床结局。其原因可能在于该研究仅仅干预的是P2Y12受体抑制剂这一种药物的花费，并且患者的基线服药依从性就很高，还有部分干预组的患者未真正让研究者支付其药物费用，因而干预手段对临床结果影响不大。