急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者首选的治疗方案为即刻的经皮冠脉介入治疗，但是对于很大一部分患者来说，可能受限于当地医疗条件而难以及时接受介入治疗，从而选择了溶栓疗法。溶栓疗法在中低收入国家以及一些高收入国家，如加拿大和澳大利亚中较为常见。目前的欧美指南均认为STEMI的患者溶栓治疗后同样应当接受长时间的双联血小板治疗，那么在以替格瑞洛和氯吡格雷为代表的多种抗血小板药物中STEMI后溶栓的患者应当如何选择呢？该类患者中强效的替格瑞洛的安全性如何呢？

       近日公布于美国心脏病学会年会（ACC2018）TREAT研究就是首个关于接受溶栓治疗的STEMI患者的大型临床研究，旨在探究在该类患者中氯吡格雷和替格瑞洛的安全性及有效性。

       研究共计纳入了来自10个国家的180多家中心的3799名在24小时内发生了急性ST段抬高型心肌梗死的年龄介于18-75岁的患者，随机分为替格瑞洛组（180mg负荷剂量，每天服用90mg，持续12个月）和氯吡格雷组（300mg负荷剂量，每天服用75mg，持续12个月）。主要终点事件为用药TIMI定义下的大出血事件，包括颅内出血、血红蛋白下降大于5g/dl等，同时通过心血管不良事件的发生率评估其有效性。研究者分别在受试者入组后的第7天、30天、6个月和12个月进行随访。

       结果提示，两组患者中，有大约0.7%的患者出现了严重出血（0.73% vs 0.69%，非劣效性P值<0.0001），而替格瑞洛不劣于氯吡格雷，即相较于氯吡格雷，替格瑞洛并不会明显增加其30天内的严重出血风险。并且在30天内的心源性死亡、心梗及卒中等不良事件的发生率方面，替格瑞洛组的患者和氯吡格雷组的患者也无明显差异（HR：0.91,95%CI：0.67-1.25，P=0.57）。研究人员同时还应用了另外两组出血事件评估标准——BARC(Bleeding Academic Research Consortium，出血学术研究联盟)和PLATO(Study of Platelet Inhibition and Platelet Outcomes，血小板抑制和血小板结果研究)定义，并统计了颅内出血和致死性出血率，发现替格瑞洛组和氯吡格雷组在大出血风险方面没有任何差异，但是接受替格瑞洛治疗的患者中发生轻微出血的比率明显更高，不过这是在意料之中的，因为替格瑞洛的抗血小板效果的确强于氯吡格雷。

       研究者表示，对于那些存在氯吡格雷抵抗的患者，或者希望使用更加强效的药物的患者来说，至少我们的研究结果能够提示临床医生们使用替格瑞洛是安全的。而在有效性方面，目前的结果显示替格瑞洛无法降低30天内的不良事件风险，似乎并不优于氯吡格雷，但研究者还将进一步跟踪随访受试者在为期12个月的用药时间内心血管不良事件的发生率，从而对比性地评估接受溶栓治疗的STEMI患者中替格瑞洛和氯吡格雷的有效性。我们期待12个月的随访结果。