2018年1月第三周（总第33期）
▲无冠脉狭窄的心绞痛患者如何用药？
▲自发性冠脉夹层是选择保守还是介入？
▲糖尿病合并高血脂患者，新型药物Pemafibrate 更为有益；
▲妊娠糖尿病患者心血管风险增加；
▲结构性心脏病操作更为简化：左心耳封堵或许无需经食道超声辅助，经皮主动脉瓣植入术后第一天就可安全出院；
▲新标记物帮助鉴别心梗、肺栓塞和主动脉夹层；
▲尿钠升高、尿钾含量降低提示高血压风险。
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
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►首先我们关注冠心病的两条资讯
无冠脉狭窄的心绞痛患者应该如何用药？ACEI和他汀等可明显改善生活质量
有心绞痛症状并进行造影检查的患者中有约三分之一的男性患者和二分之一的女性患者在负荷试验中存在心肌缺血症状但是却无冠脉狭窄。虽然无冠脉狭窄，但是这类患者的生活质量却会受到明显影响。来自加拿大阿尔伯塔大学的Michelle M. Graham博士表示，主要问题在于，大多数临床医生因为认为这类患者的症状无关紧要，通常会“什么也不做”。近日发表于《美国心脏病学杂志》的一项研究分析了35项随机对照试验中无冠脉狭窄的心绞痛患者的用药方案，研究的主要终点为患者的生活质量。结果显示，β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、ACEI单用或是与他汀类药物联用都能明显改善患者的生活质量，而激素疗法、伊伐布雷定、硝酸盐、ω-3脂肪酸以及单用他汀类药物则未能表现出改善生活质量的作用。在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂、ACEI、尼可地尔以及他汀类药物都有明显效果，而对于雷诺嗪和激素疗法则各个研究结果不一、甚至完全相反。在这些药物的安全性方面，则很少有相关研究。研究者表示，目前相关的临床研究太过有限，现在就制定最适合无冠脉狭窄的心绞痛患者的用药方案还为时过早，我们需要更多高质量的靠谱的研究来指导我们的临床工作。据报道，由美国国防部赞助的一项名为WARRIOR的试验，计划纳入4400名临床状态稳定的冠脉狭窄的心绞痛患者，拟将其随机分为强化组（他汀类药物、ACEI再加阿司匹林)或常规护理组，并随访3年。试验的主要终点定位死亡、心梗、中风，以及因心衰或心绞痛而住院。研究结果如何，让我们拭目以待。下载原文
自发性冠脉夹层治疗应以保守为主
冠状动脉夹层是临床上并不常见但一旦出现则明显增加患者死亡风险、严重影响患者存活率的疾病。传统观点认为，急性冠脉综合征（ACS）应经皮冠脉介入术（PCI）治疗，若PCI过程中出现冠脉夹层，往往意味着心肌梗死加重和死亡风险显著增加，此时必须植入支架以降低风险。但这一观点是否适用于自发性冠状动脉夹层（SCAD）却一直存在争议。自发性冠状动脉夹层有其特殊性，常见于年轻、产后女性，有观点认为其与女性激素水平有关，其主要特征为内膜撕裂或外膜滋养血管出血导致中膜内血肿，形成血管夹层，影响冠脉血流。近日发表于《JACC》杂志的一项研究752352名女性急性心肌梗死患者，其中7332名患者伴有自发性冠脉夹层，分析相关临床资料发现，伴自发性冠脉夹层的患者更为年轻且心血管疾病相关危险因素较少，但院内死亡风险明显升高，在经过倾向性评分匹配及多因素回归校正混杂因素后发现，其死亡风险是不合并自发冠脉夹层患者的2.41倍，但近年来的死亡率在逐年下降。值得我们注意的是，在合并自发性冠脉夹层的非ST段抬高心梗的患者中，行PCI的患者的死亡风险是接受保守治疗患者的2倍。研究者表示，该研究的结果提示我们PCI或植入支架对于自发性夹层的患者来说或许并不是一个合适的选择，反而会导致较差的临床结果。来自加拿大不列颠哥伦比亚大学的Jacqueline Saw博士认为，对于自发性夹层的患者，如果存在严重的临床症状或血流动力学不稳定，闭塞血管供血区域持续缺血，那么进行PCI来开通血管是必要的，但是在患者临床情况稳定的情况下，是绝对不推荐PCI的。Saw博士是美国心脏协会自发性夹层编写委员会联合主席，她表示该研究的结果为今年即将发布的美国心脏协会SCAD管理指南中的推荐提供了证据支持，我们应当让临床医生都了解自发性夹层这一疾病，以确保那些有胸痛但未行心肌酶、心电图检查的女性患者不会被漏诊。下载原文
►糖尿病
新型贝特类药物Pemafibrate帮助糖尿病患者更好地控制血脂
心血管疾病是造成2型糖尿病患者死亡的主要原因之一，并且有研究证实糖尿病患者患心血管疾病的风险远高于无糖尿病的人群，其原因之一就在于糖尿病患者通常存在脂质代谢的紊乱。此前已有数项大型研究显示2型糖尿病患者服用贝特类药物能够降低甘油三酯的水平，同时提高高密度脂蛋白胆固醇的水平，进而降低心血管疾病的风险。近日发表于《Diabetes Care》杂志的来自日本的新药Pemafibrate的3期临床试验结果又为我们带来了一个好消息，Pemafibrate作为一种新型的选择性过氧化酶增殖活化受体α调节剂在合并有高脂血症的2型糖尿病患者中表现出了非常显著的降脂作用，并且对胰岛素抵抗也有一定的改善作用。这是由日本34家中心参与的一项随机对照的双盲试验，167名患者被随机分为对照组、Pemafibrate 0.2ml/l组和Pemafibrate 0.4ml/l组，坚持服药24周后发现，对照组甘油三酯平均下降了10.8%，Pemafibrate 0.2ml/d组下降了44.3%，Pemafibrate 0.4ml/d组下降了45.1%，并且Pemafibrate 0.2ml/d组和Pemafibrate 0.4ml/d组高密度脂蛋白胆固醇也有明显的提高。此外，研究结果还提示每日服用Pemafibrate 0.2mg还能够改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。但是该研究中受试者的低密度脂蛋白胆固醇并没有明显的变化。在安全性方面，在用药期间未出现任何药物不良反应。研究者认为，研究结果说明Pemafibrate在糖尿病患者中是安全有效的，尽管该药对低密度脂蛋白胆固醇没有明显作用，但是只要简单地与他汀类药物联用，就能全面而有效的控制血脂了。下载原文
孕期糖尿病患者需警惕心血管疾病风险
随着我国二胎政策的开放，高龄产妇的比例在逐渐增加。并且随着生活条件的改善，肥胖也成为了很多孕妇所苦恼的问题。而高龄、肥胖正是妊娠期糖尿病的重要危险因素，此前的研究已经证实妊娠期糖尿病会显著增加孕妇分娩后患糖尿病的风险，但是否会对其他系统的疾病，包括心血管疾病，却一直鲜有相关的研究。而近日发表于《PLOS Medicine》杂志的一项回顾性研究显示，患有妊娠期糖尿病的女性不仅在未来患2型糖尿病的风险增加，而且未来患高血压和缺血性心脏病的风险明显高于无妊娠期糖尿病的人群。该研究纳入了9118名患有妊娠期糖尿病的女性，以及37281名健康孕妇作为对照，分析基线资料发现，患有妊娠期糖尿病的女性中来自于经济落后地区的比例更高，且肥胖的比例也更高。平均随访约3年后发现，患有妊娠期糖尿病的女性的高血压风险要比对照人群高出85%，并且其缺血性心脏病的风险几乎是对照人群的3倍。研究者表示，研究结果提示临床医生要对患有过妊娠期糖尿病的女性提高警惕，密切检测其血糖、血脂、血压的水平，严格控制心血管疾病的危险因素，而妊娠期糖尿病的患者也应该注意控制体重，健康饮食，规律锻炼，养成健康的生活习惯。下载原文
►再来关注下结构性心脏病
极微创的经皮主动脉瓣植入术后第一天就可安全出院
经皮主动脉瓣植入术（TAVR）是近年来心血管介入治疗领域热议的话题之一，如果至今你还认为这是一个高难度的大手术的话，那你可就过时了。TAVR与外科换瓣手术相比，最大的优势就在于手术创伤小，术后患者恢复快，那么TAVR术后患者恢复究竟可以有多快呢？日前发表于《JACC》杂志子刊的一项单中心研究显示，TAVR患者在术后24小时内出院也是安全可行的。该研究对比了150例TAVR术后第一天出院的患者和210例非术后第一天出院的患者的临床结局，在排除术后其他并发症的干扰后发现，术后第一天出院的患者和术后非第一天出院的患者在术后30天内的死亡率方面没有明显差异，是否能术后第一天出院也取决于性别、是否合并房颤、肌酐水平以及年龄等相关因素。但需注意的是，该研究中为缩短住院时间，所有的患者进行的都是“微创”的TAVR术，即采用的是经胸壁超声并在局麻的条件下进行。相关专家表示，值得注意的是，短时间内出院的患者可以尽快安全出院的原因在于患者本身风险较低，而不是尽快出院能给患者带来获益，但该研究能够证实TAVR拥有足够的安全性，且研究采用的“极简”TAVR手术方案也将对该手术的发展产生重大影响，让临床医生了解如何在不影响医疗质量的情况下安全地缩短患者的住院时间。下载原文
左心耳封堵或许无需经食道超声辅助
左心耳封堵术作为一种预防房颤卒中的微创治疗手段在临床正逐渐得到认可。目前的指南推荐在经食道超声的辅助下进行左心耳封堵，但近日发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》的一项初步研究提示，或许我们可以在没有经食道超声辅助的情况下完成左心耳封堵术。该研究在19例患者中通过x光透视和三维旋转血管造影行左心耳封堵术，其中18例都成功释放了封堵伞，仅有一例患者因为封堵孔过大、稳定性不足而失败。从安全性的角度出发，其实在该研究中所有的患者都是在经食道超声的监测下进行手术的，但手术过程中超声检查的结果是全程对术者保密的。手术过程非常顺利，在随后为期6周的随访中也未发生任何不良事件。研究者认为，这说明经食道超声对于左心耳封堵术是非必需的，对于存在经食道超声禁忌症或是不愿意接受全麻的患者来说，我们还有别的选择。，将大大简化手术的步骤。研究者同时也表示，我们还需要进一步的更大规模的研究来证实这一观点。下载原文
►最后关注两条来自Circulation的资讯
新标记物帮助鉴别心梗、肺栓塞和主动脉夹层
急性主动脉夹层是一种致死率极高的心血管急症，及时作出准确的诊断是挽救患者生命的关键一步。那么如何才能将急性主动脉夹层与其他以胸痛为典型表现的疾病鉴别开来呢？《Circulation》杂志日前刊登了一项来自北京安贞医院杜杰教授团队的研究，该研究显示，对于急诊疑似主动脉夹层的患者，可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）的总体诊断性能优于D-二聚体或肌钙蛋白（cTnI）。研究者共纳入1360例患者，发现在症状出现的24小时内，急性主动脉夹层患者的sST2水平显著高于急性心梗或肺栓塞患者。与急诊24小时内所有对照患者相比，sST2预测急性主动脉夹层患者ROC曲线下面积为0.97，D-二聚体为0.91，肌钙蛋白为0.50，说明sST2的诊断价值高于D-二聚体、肌钙蛋白。下载原文
尿钠、尿钾含量提示高血压风险
此前曾有研究表明钠、钾的摄入量与血压水平有密切联系，但直接测量每天钠、钾的摄入量有一定难度，而二十四小时尿钠和尿钾的含量却可以间接、准确的反映其摄入量，那么是否可以根据尿钠、尿钾的含量来评估患者血压水平呢？近期，一项发表在《Circulation》杂志上的研究评估了成年人的血压水平和高血压与24小时尿钠排泄的关系。此项研究收集了2014年美国全国健康和营养调查中766名参与者的横断面数据，校正混杂因素后发现，平均24小时尿钠排泄量与血压呈直接正相关，尿钠每增加1000 mg，收缩压上升4.58 mmHg，舒张压上升2.25 mmHg。而尿钾排泄量则与血压呈负性相关。该研究为2015-2020年美国饮食指南中关于降低钠摄入量、增加含钾食品的摄入量的建议提供了证据支持。上期心资讯中我们提到过的有益于心血管健康的集中于蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品和瘦肉蛋白的DASH饮食，就是一种富含钾的健康饮食。 下载原文
感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花
