导语：

        2017年11月23日~26日，PUCC2017－北京大学冠状动脉介入治疗高级课程暨冠脉钙化病变介入治疗高峰论坛成功举行。会议现场学术氛围浓厚，沈阳军区总医院荆全民教授在会议期间作了精彩授课。

荆全民教授精彩授课

        近二十年来，随着科技创新和医疗技术的发展，PCI治疗器械较以前有了明显改善, 但常规CTO病变应用正向导丝技术的成功率仍不理想, 因此冠状动脉慢性完全闭塞病变仍然是介入手术的难题和挑战。

CTO病变导丝的选择顺序 

        本人在临床应用中，结合Fielder XTR系列导丝的首选应用，形成了正向CTO导丝模式组合，即单一Fielder XTR, Fielder XTR加Gaia或加Conquest pro，Fielder XTR加微导管交换加Gaia定向穿刺等。实践中强调了Fielder XT首根导丝进入CTO病变的真腔价值，也就是说由于微孔道理论，首根细软的Fielder XT导丝只要进入病变内，一般多在真腔，即使其后该导丝在CTO后段显示非真腔，但此后的导丝操作设计一定围绕着保留的首根Fielder XT导丝，在导丝的入口进行第二根导丝定向穿刺，并在闭塞初始段严格循径首根Fielder XT导丝重合操作，直到预定假腔段利用平行导丝技术再完成定向穿刺寻找真腔。 

        需要强调的一个理念是，CTO病变是个硬的病变，但是软导丝会有机会，软导丝的逐渐升级技术可能会提高成功率的。

微导管的应用时机 

        在CTO介入中，微导管的支持很重要，在Fielder XTR导丝寻找到闭塞病变进入病变后，由于导丝细软，在操作导丝前行困难时，及时跟进微导管，有利于增加Fielder XTR导丝的穿透力。但需要注意的是微导管也是双刃剑。导丝从CTO病变开口寻找到真腔是CTO成功的关键，即使应用IVUS协助开放CTO病变的关键点也是指导导丝在闭塞的开口寻找到真腔并进入真腔。而开口微通道需要非破坏性寻找，如果过早将微导管抵近闭塞段操作将增加导丝强度，可能破坏和影响导丝的感知，甚或造成CTO开口新的凹陷切入点，导致后续的导丝容易进入错误。

指引导管的选择

        CTO病变硬度高，导丝、球囊、微导管通过都会面临较强阻力，指引导管选择应该超支持导管，桡动脉径路左冠脉常规选用EBU,XB或BL, 必要是选用AL，而右冠脉选用AL，但JL3.5也可以用于右冠脉，临床实践观察到，部分病人JL导管进入右冠脉，即使进行逆向介入治疗也可以提供足够的支持力，并且可以通过自然推送JL导管即可以深插导管，并利用JL大弯侧起到强支撑作用。 

        对于CTO介入用６Fr或7Fr指引导管，没有确定意见。但是指引导管大小的选择一定与介入计划相匹配，例如，如果计划进行IVUS指导，或者预计做同侧的逆向介入治疗，或者钙化病变预计同时旋磨治疗就要选择７Fr以上的指引导管。 

        总之，CTO介入中需要建立清晰的器械选择思路和技术操作思路，耐心细心认真。逆向介入的掌握对正向介入思路有益。