2017年12月第三周（总第28期）

心发现

　　与我们之前提到的低密度胆固醇不同，高密度胆固醇（HDL-C）一直被认为是一种有益的脂蛋白，属于冠心病的保护因子，常俗称“血管清道夫”。而近日发表于《欧洲心脏杂志》的一项大型研究显示，高密度胆固醇水平不仅与心血管系统疾病有关，而且还能够提示感染性疾病的风险，尤其是胃肠炎和肺炎。该研究纳入了97166名受试者，在随访的6年时间里，有9%的受试者因感染性疾病住院治疗，分析相关资料发现高密度脂蛋白水平和感染性疾病的风险呈U型曲线关系，其中HDL-C<0.08 31="" 95="" l="" 2.3="" hdl-c="">2.6 mmol/L (100 mg/dL)的患者与之相比感染性疾病风险上升43%。研究人员表示，HDL-C影响感染性疾病的具体机制上不清楚，但该研究结果明确表明了HDL对于机体免疫力方面有着重要作用。下载原文

　　血压、血糖、血脂处于正常范围，就可以完全不用担心心血管疾病的发生了吗？近日发表于《JACC》杂志的一项最新研究却告诉我们，没有任何易患因素的健康人群中也有近半数的人存在动脉粥样硬化。该研究纳入了1779名血压低于140/90mmHg、空腹血糖低于126mg/dL、总胆固醇低于240 mg/dL、低密度胆固醇低于160 mg/dL的健康受试者，通过超声和冠状动脉CT来评估全身血管的情况，结果发现，有49.7%的受试者存在亚临床动脉粥样硬化，并且低密度胆固醇即使在正常水平，也与动脉粥样硬化发生呈线性相关。低密度胆固醇水平每上升10 mg/dL，动脉粥样硬化的风险就上升14%。该研究旨在强调在疾病早期阶段控制低密度胆固醇的重要性，尽管我们尚不确定这类健康人群中的动脉粥样硬化将来是否会进展为心血管疾病以及是否需要进行治疗，但可以确定的是低密度胆固醇是绝对有害的物质，其水平越低，将来患心血管疾病的风险就越低。下载原文

心观点

　　2016年TCT会议公布了两项对比左主干病变中支架植入术（PCI）和外科搭桥手术（CABG）效果的重磅研究的结果——EXCEL和NOBLE，其中EXCEL研究认为PCI治疗左主干病变的效果与CABG相当，而NOBLE则提示对左主干病变患者而言，CABG可能更为安全有效。两项结果完全相反的研究，让介入医生对左主干病变的血运重建策略选择倍感困惑。而近日发表于《BMJ》杂志的一项荟萃分析纳入了包括EXCEL和NOBLE在内的6项随机对照研究，结果显示，对于无保护左主干病变的冠心病患者，不论是在短期随访还是长期随访中，接受PCI治疗的患者的全因死亡率都与接受外科搭桥手术治疗的患者相当，二者无明显差异。研究者认为，该研究的结果提示我们PCI可以作为左主干病变患者用于替代外科治疗的选择之一，并且接受PCI治疗后患者的住院时间更短，短期内的生活质量也高于外科搭桥手术。下载原文

　　近日发表于《JACC》杂志来自加拿大的一项注册研究FREEDOM研究则显示，对于合并糖尿病的冠脉三支病变患者，通过随访5年后发现，选择CABG的患者的主要心血管不良事件的发生率明显低于接受PCI治疗的患者，同时术后心梗的发生率明显更低。更重要的是，研究者还针对急性冠脉综合征进行了亚组分析，结果证实，即使患者存在近期发作的急性冠脉综合征，CABG的治疗效果仍然优于于PCI。下载原文

　　口服抗凝药对于房颤患者来说至关重要，目前市场上包括传统维生素K抑制剂和新型口服抗凝药物在内已经有多种药物可供选择，那么这类药物中究竟哪一种更为安全有效呢？近日发表于《JACC》杂志的一项meta分析纳入了16项研究总计170814名房颤患者，对比服用不同抗凝药物的房颤患者的临床结局，结果发现，阿哌沙班、华法林和达比加群在预防脑卒中和其他血栓事件方面疗效相当，利伐沙班则预防效果最好，优于其他三种，而在安全性方面，则阿哌沙班表现最好，出血事件发生率最低，包括胃肠道出血、颅内出血等等。相关专家表示，综合来看，权衡各类药物在安全性和有效性方面的特点，或许还是阿哌沙班最适合作为首选口服抗凝药。但临床实践中最理想的还是能根据患者的特点，评估其出血、缺血风险选择个体化的治疗方案。下载原文

　　心肌肌钙蛋白是可用于针对心肌梗死的血清标志物，目前肌钙蛋白I（TnI）已经被广泛运用于临床。近期美国食品药品监督管理局（FDA）批准将超敏肌钙蛋白T（TnT）检验用于在就诊于急诊的可疑急性冠脉综合征的患者中除外急性心肌梗死，并可用于评估未来30天内心源性不良事件的发生风险。日前发表于《JAMA Cardiology》杂志的一项研究显示第五代Elecsys肌钙蛋白T检测手段对于急性心肌梗死的阴性预测值为99.2%，可准确除外心肌梗死，同时其对于30天内心源性不良事件的阳性预测值高达99.3%，可很好地评估30天内不良事件的发生风险。本研究为一项前瞻性观察研究，研究人员于2011至2015年期间在美国15个急诊中心纳入了1690名21岁及以上的可疑ACS患者，并分别在入院时、入院后3小时、入院后6-9小时及12-24小时采集受试者的血液样本。分析后发现肌钙蛋白T在除外心肌梗死和判断不良事件发生风险方面有较高的诊断价值。研究者表示，没有高度灵敏的肌钙蛋白检测手段的医院遇见可疑ACS患者时，通常会让其留观并一天进行进一步的检查，而患者在医院留观不仅增加其医疗费用，也增加了医院的负担。而超敏肌钙蛋白T检测手段的运用则可以通过准确除外无心机梗死的患者从而解决这一难题。下载原文

　　下肢深静脉血栓（DVT）形成后常规需要应用抗凝药物，但近年来有观点认为，应同时结合经导管溶栓以提高治疗效果。但日前发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究却提出了不一样的看法。该研究对比了单纯应用抗凝药物的患者和抗凝药物联合导管溶栓的患者的24个月随访资料，结果显示，这两类患者的血栓后综合征的发生率没有明显差异，即抗凝药物联合导管溶栓与单纯抗凝治疗相比并不能降低血栓后综合征的风险。而且还会增加10天内的出血风险。
　　研究者表示，该研究的结果提示我们不应该将侵入性的溶栓手段作为DVT的一线治疗方案，其不仅无法带来明确获益同时还大大增加了医疗费用，甚至还增加其他不良事件的风险。同时也有相关专家认为，尽管导管引导溶栓无法为所有的DVT患者带来获益，但相信对部分患者来说还是有治疗效果的，关键之处在于我们如何能筛选出能从导管溶栓中获益的人群，这还需要进一步的研究。下载原文

　　近年来，关于主动脉瓣和二尖瓣的介入诊疗技术引起了越来越多的关注，各大中心都如火如荼地争相开展相关介入技术，相比之下，三尖瓣的介入治疗则始终处于一片空白的状态。单纯的三尖瓣手术较为少见，近日发表于《JACC》杂志的一篇描述性研究全面地总结了目前三尖瓣外科手术的应用现状及发展趋势。该研究显示，在2004年到2013年的10年间，美国仅进行了5005例单纯三尖瓣手术，手术量呈逐年增长趋势，从2004年的290例上升到2013年的780例，但手术量的增长和手术经验的积累没有那个降低三尖瓣手术的住院死亡率，多年来，住院死亡率一直稳定在8.8%左右，其中三尖瓣置换术的死亡风险较修复术要更高。研究者表示，“三尖瓣已经被许多人描述为‘被遗忘的瓣膜’，介入治疗手段也许更具有发展潜力。我们希望无需通过开胸的方式就能够成功治疗三尖瓣”。下载原文

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 策　　划：刘　巍　严道医声网

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