术后采访

Q：拿到第一个病例之后，您当时的基本判断是怎样的？ 

张斌教授：这个病例是右冠远端发生病变，初步判断为支架内再狭窄，个人经验，支架内再狭窄，手术难度会比较低。但是病变部位在右冠第二段和第三段的转弯处，非常困难，手术时导引钢丝非常容易进入假腔，软钢丝又无法通过，即使用超滑的硬钢丝进行穿刺依旧失败，此时我们立即启动逆向PCI。但是，这个病人冠脉造影没有良好的介入侧支循环，室间隔支为CC 0级，做逆向也不容易。但是根据个人经验，他的室间隔支足够大，PDA 也足够大，可以使用wire surfing技术。逆向通过室间隔侧支循环后，通过CTO病变时，由于病变钙化非常严重，Pilot150、Pilot200和Gaia3这几种很硬的导丝都无法穿透钙化部位。而正向准备时，我们选择桡动脉途径，导管支撑力相对弱，采用Guidezilla延长导管加强支撑。但是Guidezilla无法到达远端，由于钙化严重，即使采用3.0的球囊扩张，Guidezilla都无法进一步深入。最后用了两条Gaia 3 逆向才穿透钙化部位。后来的操作就很快了。最后IVUS显示这个病例钙化确实非常严重，最后手术成功。

Q：您觉得手术过程中应用IVUS是必须的吗？

张斌教授：IVUS的应用在国内和欧洲或者在日本，有很多的不同之处。从我自己的数据来讲，右冠状动脉做逆向PCI，IVUS不是决定性的作用，像这个病例，使用IVUS，更主要是为了明确支架再狭窄的原因。通常支架内的再狭窄和左主干病变的情况，使用IVUS是必须的。从CTO PCI来讲，在个人2016年的171例逆向PCI中，使用IVUS的比例为15%左右，这与日本人使用IVUS的习惯有不同。特别地，今年的Reverse CART技术，又进一步简化，更加提高了效率。但是若前降支开口病变或某些开口病变的情况，IVUS非常必要，因为逆向导丝一旦进入左主干的内膜下，甚至支架植入在内膜下，就非常危险。在某些特别困难的情况下，IVUS是必不可少的工具。

Q：您觉得第二个病例跟第一个病例的区别在什么地方？

张斌教授：第二个病例近段前降支完全闭塞，旁边有两条小的分支和一个对角支，角度很小，正向成功的可能性低，逆向技术是非常好的选择。就介入侧支循环而言，PDA很小，但是有两条非常迂曲的心外膜侧支循环，逆向操作有两个选择，一是通过心外膜侧支循环，但是心外膜侧支循环非常的弯曲，可能要费很长的时间，存在血管穿孔的风险。二是从室间隔支，但是PDA非常小，没有良好条件。通过仔细阅片，可以发现一条非常高位的室间隔支，从高位的后降支可看到非常弯曲的室间隔支， 我认为这条侧支循环比较有效也较为安全，所以我选择从室间隔支进行操作。但这条侧支循环连接受体血管时，连接点在CTO病变中，完成逆向操作后，正向导丝无法再通过剩余的CTO病变，做IVUS发现近端已完成逆向的部位和远端之间有非常严重的钙化，很多专家提议放弃当前操作，重新选用另外一条侧支循环，但我认为选用较硬的钢丝还有机会，在Conquest pro尝试失败后，我选用了更硬的钢丝Conquest 8-20，穿过了钙化斑块。后期操作过程中，由于选用桡动脉途径，加上患者身高非常高，指引导管长度不够，操作困难，支撑力不够，球囊和Corsair微导管都无法通过CTO病变，使用锚定技术的时候，除了导丝外，所有器械都跳出冠脉来了，通过小心操作，重新插入指引导管，使将1.35米Corsair微导管通过了CTO钙化部位。最后手术成功。

Q：您认为这个病例的教学点有哪些？

张斌教授：第一，侧支循环的选择。例如第二个病例，如果再来一次，我会选择心外膜的那条侧支循环，虽然时间较长，但侧支循环血管连接受体血管远端，通过CTO病变相对容易，这次选择的侧支循环远端太靠近CTO，以致后来通过CTO太困难了。第二，介入途径和指引导管的选择。为了加强指引导管的支撑力，我会使用股动脉途径，在CTO PCI的过程中，CTO钙化非常严重的情况比较普遍，指引导管的支撑力通常不够强，手术操作会非常困难。

Q：我们发现您和很多专家的很多观点与主流教学中的一些观点并不完全相同，对于一些有志于做CTO方面的手术，但经验还不够丰富不具备一个独立判断能力的青年医生，您希望他们怎么学习，达到怎样的目标？

张斌教授：我觉得年轻人有志于学习CTO，一定要永远抱着学习的心态，博采众长。尊重权威，每个操作步骤都按照规范进行，专家一定有他的思想和看法，一定要多问。从我自己也认认真真地向日本和西方国家的医生学习。古人也说“三人行，我必有我师焉”，要抱着这种心态，才会学得好。我的老师林延龄教授对我说：“张斌，你要多问，你要问人家怎么做，为什么这么做，重点是问人家为什么这么做，好好拜人家为师。”  我的老师是这样教我的，我也觉得虚心向每个人学习，包括向比你小的或者曾发生过并发症的同行学习，吸取经验教训，这一点是非常重要的。特别是CTO，大家都处于探索阶段，像葛院士、陈纪言教授他们是老师前辈，有自己的经验，手术特别好，成功率高，并发症低，那我们就认真学习他们怎么做，好好向他们学习。最后我希望每位术者通过谦虚努力地学习，都能提高成功率，提高手术效率，减少并发症。