术后采访

Q：请您为我们具体介绍一下这个病例。

马剑英教授：首先要感谢葛院士对我的栽培与精心指点，才使我有机会在CTOCC会议上有为大家进行手术演示的机会。该患者既往有冠脉支架植入史，本次发现从支架起始段至远端都存在严重闭塞，曾尝试针对这处CTO病变行PCI治疗，但是没有成功。因为血管内有支架影，很容易就能看出病变的走行，但难点就在于若患者存在支架贴壁不良或膨胀不全的问题，要确保导丝从支架中间穿过去就有一定难度。并且这次闭塞的右冠状动脉存在三个连续的弯曲，导丝在通过三个弯曲之后就很难再将力量传导至导丝远端。我们研究了该患者上一次针对该处病变行PCI的记录，发现手术采取了正向的策略，但每次经过血管弯曲处后导丝就走行至了真腔外面，所以我们考虑采取同时联合正向、逆向的策略。但是要采取逆向策略存在一个问题，即该患者回旋支的侧支循环有一个弯曲角度较大的拐点，侧支穿孔的风险较高，而间隔支的侧支循环显影不清，总体来说逆向的条件不佳。但我们经过仔细的思考认为，尽管逆向没有十足的把握，但联合正向、逆向是目前唯一看似可行的方法，值得一试。

Q：在整个手术过程中，遇到的难点是什么？

马剑英教授：在实际手术操作过程中，实际情况总体与我们的预想差别不大，甚至难度还要大于我们预计的难度。最初我们从正向开始尝试，但在通过第一个接近120°的弯曲处时，导丝弯度过大则感觉力量明显不足，难以通过，我们考虑到这样正向通过的可能性较小，于是开始尝试逆向通过。逆向的过程还是比较顺利的，其中有一段血管较直，导丝很快就从中通过。但是在经过病变血管的三个弯曲的时候遇到了一些困难，我们逐级换用了硬度更大的导丝，直到导丝硬度为20g，并且连续通过了两个弯曲。但在第三个弯曲处我们反复尝试也无法通过，因而再次尝试正向通过。但是正向导丝在经过第一个弯曲处后就穿通到了支架外面，于是我们使用球囊扩张出一个腔隙，然后让逆向导丝穿过这个腔隙，在Guidezilla的帮助下确保导丝的入口位于真腔。之后又经过半个多小时的努力，终于顺利打通了血管，植入了三枚支架。从手术的即刻结果来看，还是较为成功的。

Q：在面对复杂临床情况时，您是如何进行策略选择的？

马剑英教授：第一点是葛院士之前提过的，治疗CTO病变不要轻易的半途而废，要坚持不懈。第二点是要懂得及时改变策略，不要一味固执地采用某一种方法，要在保证患者安全的情况下尽可能采用更加安全、快速的办法。第三点在于要选择合适的导丝。导丝有很多种种类，性能各不相同，要根据病变的特点来选择特定类型的导丝，可以很大程度上提高手术的成功率。最后一点就是要让患者和助手充分配合术者，要向患者充分解释病情，否则很容易就出现患者不耐受的情况，并且助手要能认真观察，及时提醒术者是否有做的不合适的地方，因为术者往往专注于如何成功治疗病变，而助手则需要考虑到其他多个方面，包括患者的生命体征等等，有时候助手对术者的一些提示对确保手术成功有着非常重要的作用。所以，我也要感谢我的助手对我的良好配合和帮助。

Q：您是CTOCC的主要成员，见证了会议一路成长，能否了解一下您对此的体会？

马剑英教授：CTOCC的优势有很多，其一就在于能让大家集体学习、自由讨论，将许多宝贵的病例汇集在一起，供大家进行讨论交流。众多专家学者围绕某个病例交换各自的看法和建议，带给大家的收获比单纯的座谈会要大得多。中山医院每年都有许多的CTO病例，我们CTO的治疗水平已经走在世界前列，葛院士每次都参会并且积极参与，提出很多非常新颖的想法，带给了我们很多启发与思考。许多与会的年轻专家都深刻体会到了同一问题，不同解决方法激烈碰撞带来的收获与进步。针对某个问题，各方专家各执一词、激烈讨论，这种“华山论剑”的感觉，对于大家来说，都会有所收获，也会获得非常宝贵的经验，对于任何人都是一种学习和成长。