编者按：
近年来经导管主动脉瓣植入术（TAVI）方兴未艾，在我国发展势头迅猛，今年6月美国FDA批准将自膨胀式经导管主动脉瓣Corevalve 适应证扩展到重症主动脉瓣狭窄的中危患者，《JACC》等权威杂志也多次发文证实中高危主动脉瓣狭窄的患者中TAVI的效果与外科主动脉瓣置换术（SVAR）的效果相当。在2017成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议上，刘先宝教授代表浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队与四川大学华西医院陈茂教授就中国的中危患者是否适合接受TAVI治疗的问题进行了精彩辩论。
刘先宝教授代表浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队作报告
刘先宝
正方：中国的中危患者可以接受TAVI治疗
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经诞生15周年，最初TAVI仅被FDA批准用于STS评分≥8％或不能手术的高危患者。2016年公布于ACC会议的PARTNER 2A研究对比了中危的严重主动脉瓣狭窄患者TAVI与外科主动脉瓣置换（SAVR）的安全性和有效性，结果证实，TAVI不劣于SAVR，TAVI组患者的主动脉瓣面积更大，急性肾损伤、严重出血及新发房颤发生率更低。
目前，最新的2017AHA/ACC指南已经将TAVI列为对外科手术中危患者的IIa类推荐，而欧洲的ESC/EACTS指南更是指出，在手术风险升高（STS评分≥4％）的患者中，行SAVR还是TAVI应该由心脏团队根据患者的个人具体情况来决定，主要需要考虑到患者的年龄和瓣膜的解剖结构特点，然后制定个体化的治疗方案。
尽管欧美指南已经纷纷批准将TAVI应用于中危患者，但是这些指南是否同样适用于中国的中危患者呢？我们应该考虑到以下问题，一是欧美指南所依据的研究大多纳入的是欧美人群，而缺少关于中国人群的循证医学证据，二是欧美进行TAVI手术的中心较我国更为经验丰富，三是在外科手术方面，欧美的SAVR水平与质量也同样优于国内，并且，国内外所应用的手术设备也有所差异，同时，我们还需注意到我国患者的主动脉瓣二瓣化畸形的比例要明显远高于欧美，严重钙化的比例也较大。
我国的TAVI仍处于起步阶段，国内仅有4家中心有进行TAVI手术的资质。进行TAVI需要一个强大的心脏团队，要求该中心有处理复杂病例、困难病例的能力，有开胸手术、治疗高危患者的能力。不过近年来越来越多的中心对TAVI手术跃跃欲试，但这些中心存在经验较少、处理并发症能力不足等局限性。
我国目前使用的仍然是第一代THV设备，且手术风险评估的准确性也有待考量，患者及家属对于TAVI和SAVR手术的接受度也与欧美国家有一定差距。
总结来说，对于我国有TAVI经验的中心来说，其经验丰富，处理复杂困难病例以及并发症的能力都较为全面，TAVI是毫无疑问适用于中危患者的；而对于经验较少的中心，中危患者风险较低，中危患者甚至较高危患者更加适合进行TVAR。但需要强调的一点是，适合应用不一定就代表着可以广泛应用，TAVI在中危患者中的应用还需要更多经验的积累。
陈茂教授作报告
陈茂
反方：中国的中危患者不推荐TAVI手术
我们首先要明确的就是究竟应该如何确定何谓中危患者。目前主流应用的STS评分囊括了患者的年龄、性别、种族、左室功能、肾脏疾病、肺脏疾病以及神经功能等等多个方面，但是对于患者的解剖特点、病变瓣膜的形态特征等问题却无法进一步明确。
对于PARTNER 1B和PARTNER 2A试验，以及CoreValve High Risk和SURTAVI试验，其纳入的患者的包括COPD、糖尿病、冠心病等常见疾病在内的各类合并症的比例都差异较大。就我国的患病情况而言，我国的COPD患者患病率就明显高于欧美国家，同时年龄却相对更为年轻，肺心病比例偏低。尤其是在年龄方面，我国的平均寿命与欧美国家差距较大，欧美进行的TAVI相关实验纳入人群的年龄却相对一致，与我国的实际情况存在差异。
再者，考虑到我国主动脉瓣二瓣化畸形比例高、钙化比例高，瓣膜存在持久性问题，手术可能带来的神经功能损伤，同时有起搏器的植入等个方面的问题，这些都容易对年轻患者的预后产生严重的影响，恐怕在引进新一代的主动脉瓣植入装置之前，TAVI还不适用于我国的中危患者。
来自法国Thomas Modine教授主持了自由辩论环节。Thomas Modine教授认为正反方的观点实际上是有一致性的，都不否认中危患者选择TAVI是可行的，但是也都表示目前仍存在一些问题与局限，现行的评分系统都是来自欧美，重要的临床试验也都是来自于欧美TAVI经验丰富的大中心，而中国存其特殊之处，包括预期生存寿命较短等。我们通常采用的STS评分和EuroScore评分系统都是基于西方国家的外科患者的数据，未必适合中国患者TAVI术前的评估，建议心脏团队综合考虑患者各方面因素个体化制定手术方案。