编者按：

        2017年11月24日~26日，2017成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议成功举行。大会为与会代表送上一场关于经导管心脏瓣膜病介入技术的饕餮大宴。其中的一大亮点即是来自PCR组织的特邀专家带来的最新进展。以下为Thomas MODINE教授关于二尖瓣“瓣中瓣”及“环中瓣”手术的经验介绍摘编。

Thomas MODINE教授精彩授课

        现如今，经导管二尖瓣介入治疗在某些方面仍存在一些不确定问题，仍需进一步进行相关研究。例如，患者术后发生二尖瓣反流或狭窄时是选择再次外科手术还是介入治疗？若选择二尖瓣“瓣中瓣”或“环中瓣”手术，术中需要注意什么呢？

        经导管二尖瓣介入治疗较为复杂：二尖瓣瓣膜置换时仅可选择支架瓣膜，而这类瓣膜并非适合于全部类型的病变；大多数人工瓣膜的框架相似，荧光照相外观与主动脉瓣瓣膜相似，但两者瓣膜尺寸完全不同，二尖瓣瓣膜尺寸范围为25-31mm，最大可达35mm，比主动脉瓣瓣膜尺寸要大得多，而尺寸大小会导致一系列问题；从外科治疗角度看，使用显微荧光透视了解瓣膜的锚定点极为重要，在锚定点处与瓣环进行缝合可以防止瓣周漏的发生。不同类型的瓣膜其锚定点不同。新一代Perimont瓣膜的锚定点在瓣膜最狭窄的地方，瓣膜的5%-10%要缝合在左房上。Sapien XT瓣膜的锚定点位于孔眼上方，为保证瓣膜扩张完全，瓣膜的10%-15%要缝合在心室上。此外，由于二尖瓣与主动脉瓣闭合压力不同，主动脉瓣与二尖瓣尺寸大小与瓣环大小的关系也不同。主动脉瓣瓣膜大于瓣环1mm即可，而二尖瓣瓣膜则需要大于瓣环2-3mm，从而保证瓣膜附着良好。在释放二尖瓣瓣膜时，实现平行或圆锥形释放，从而保证瓣膜在患者体内运动良好。

        选择经导管二尖瓣介入治疗时，了解瓣膜及瓣环的性能极为重要。主要为以下四个性能：瓣环扩张成圆形的能力，锚定性能，不透射线程度及尺寸大小。这四项性能共同决定了介入治疗器械的持久性。

        瓣环扩张成圆形的能力不仅仅取决于尺寸大小，还与其构造和材料有关，材料决定了瓣环的扩张性。各种不同质地的瓣环各有适应证。质地较硬的瓣环无法扩张成环形，术后瓣环易发生移位，可能出现瓣环内或瓣环周围反流；半硬环扩张为环形的能力较好，如Physio1。

        锚定性能：硬环或半硬环锚定较为理想，闭合环无法保证锚定良好。柔软环较为灵活，植入过程容易，但后期易发生滑动。锚定较为理想的环有Physio1/2，Memo 3D，Duran，Sovering等。锚定后有些老年患者可能会发生左室流出道梗阻（LVOTO）。这主要是由于瓣膜被挤压影响了左室流出道，该过程不仅仅由瓣膜本身导致，而且与锚定相关。锚定角度和二尖瓣瓣环成角为锐角时梗阻可能性更高。解决方案为选择使用位置可变的可回收装置，通过自定位和自扩张避免LVOTO。LAMPOON技术可以避免主动脉被挤压，但目前应用于患者时仍存在风险。