术后采访

Q: 对于这个病例，您制定了怎样的手术策略?

汝磊生教授：首先仔细阅读过患者上一次失败病例的光盘资料 ，患者前降支和左主干均有病变，病变区域超过两个厘米，远端血管较细，第二次CTO评分3分左右。上一个术者对整个CTO段的结构没有充分的了解，在反复尝试逆向的过程中，导致逆向导丝和前降支处于完全不同的走形，逆向导丝走向前降支以外，形成一个大的夹层。通过复习，充分了解到整个前降支走形以及最好的逆向侧枝微通道情况，从而制定了以逆向进攻为主的策略。

Q: 手术实际的操作过程与您预想有什么不同？遇到问题您又是如何解决的？

汝磊生教授：实际的操作和我的预想有很大偏差。术前再一次造影检查发现上一次形成的假腔以及找到的一个对角支还原到阻塞以前的状况，左主干开口病变，右冠的开口高度狭窄。我们重新寻找前向路径，按照原逆向策略，采用带侧孔的导引导管，上支路径6F的amplatzer导引导管置放右冠后，在置放左侧导引导管时，患者出现了心脏的严重缺血。造影发现右冠开口还是高度狭窄，撤出导引导管后，左侧血管还是没有完全闭塞，再撤出左侧导引导管，立即先把右侧的开口处置入一个4.0，18的支架，保证整个心脏有右侧的供血。因为左侧的血管还没有完全处理掉，短时间内开通血管的机会不大。我们制定策略，尽快寻找左侧的逆向通道，迅速用2.5的球囊扩张左侧血管，这样改善双侧供血。经过两次侧支的选择，成功找到了最理想的逆向通道并沿着该通道到达前降支CTO远端。

Q: 您对于提高逆向穿通过程有哪些理念？有什么新的理念推广给大家？

汝磊生教授：我们要反复阅读，迅速找到逆向通道，减少手术时间，降低手术风险。首先我们上一次已经发现整个前降支的轨迹，在没有前向对接的情况下，若导丝通过，可能按照之前的方向进入假腔里。于是我们按照上一次前行方向做好前向的准备工作，然后采用4进6的Reverse CART，更远更方便进到CTO的远端，这样做Reverse CART的位点可能更接近出口。与原来的不同的理念不同，我们采用4进6的Reverse CART，借鉴ADR技术（正向夹层再进入技术）。如果CTO段非常迂曲钙化，选择采用内膜下技术，让Stingray球囊进入CTO远端，然后用特制的导丝从内膜下扎回远端真腔。我们既然能通过特殊的器材进入内膜下，成功穿刺塌陷的远端真腔，那么反过来，从逆向真腔穿刺到有固定4F母子支撑的内膜下也是可行的。若CTO比较迂曲或者两个导丝不太好对接，我们会采取Knuckle办法，直接把4进6的导管接进CTO出口处。如果在斑块内，由于距离比较近，导丝都在真腔，就非常容易通过。即使正向的4进6，位于内膜下，也可以用粗大的硬导丝，穿破内膜，扎入内膜下。

　　术中只花了将近5分钟的时间，Corsair微导管即到达CTO远端。在前向交换Corsair过程中，导丝进入了穿隔支，继续前送，工作导丝形成一个Knuckle，这样导丝不会走向血管外，此时前向导丝很容易通过内膜下，进到和逆向导丝对接的前降支部位。这时在corsair支撑下，直接把4进6推送到远端对接的部位。采用Miricle 12导丝，穿刺进入母子导管，迅速建立轨道，当逆向导丝通过有困难时，及时启用前向技术。这种与以前观念不太相似的是，这种4进6的Reverse-CART的技术能够大大提高成功率和效率，尤其对于出现过血压崩溃的这种病人。

Q: 这个4进6导管器材特殊吗？专用的器械会不会有所节省？

汝磊生教授：这个4进6的器材不特殊，厂家不太重要。比起原来的一些导引导管，器械并没有增加，反而减少。现在国内也有这种导管，价格还更有优势。

Q: 您对年轻的术者有哪些建议呢？

汝磊生教授：对于年轻大夫来说，第一要多接触参加专业的CTO会议，向国内的甚至国外的一些著名的专家学习，他们能为我们带来最新的理念，迅速提高自己，这也是我热衷于参加CTO会议的原因；第二要认真学习别人的经验，带着问题学，了解清楚基本概念后，再去实践，大大缩短了学习期限