中国·南宁 2017-11-18

      2017年11月18日，中国-东盟冠心病介入高峰论坛暨第十四届广西冠心病介入论坛在南宁隆重开幕。论坛举办期间大咖云集，现场学术氛围浓厚。全军心血管内科专业委员会主任委员、解放军总医院陈韵岱教授为我们带来了精彩演讲。

陈韵岱教授精彩授课

　　冠脉CT作为一种检查手段，具有无创、准确、高效等三大优势，可以准确地反映冠脉的解剖结构，在临床上应用极为广泛。然而冠脉CT也有其局限性，包括辐射剂量和伪影影响诊断的准确性。近年来，我国负荷心电图，负荷超声日渐减少，冠脉CT检查过度应用甚至成为健康检查的常规项目，与国内外指南推荐不相符合。那么究竟哪些人群适合行冠脉CT检查呢？

　　近年来，专家共识推荐使用验前概率来界定适合行该检查的人群。对于非急性胸痛的疑似冠心病患者，若其验前概率中低危，推荐使用冠脉CT进行排除诊断；对于中高危患者，为了避免不必要的侵入性检查，也可选择冠脉CCTA作为结果不明确的负荷试验的补充。验前概率帮助医生做出准确的临床决策，应用冠脉CT应做到“早而不滥”。目前学术界公认的验前概率模型包括UDFM模型和DCS模型。哈佛大学放射科团队对两种模型进行了比较，发现同DFM相比，DCS将更多的阳性患者分入高验前概率组，可以提高对阻塞性冠心病的预测能力，评估的准确性更高。钙化积分与DCS模型相结合可以提高验前概率模型的准确性。钙化积分、心周脂肪结合DCS模型同样可以提高验前概率模型的准确性。但研究也发现，公认的验前概率模型容易高估冠心病人群的患病风险。PROMISE研究发现不同性别，验前概率应用准确性也不同，UDFM模型不能预测女性疑似冠心病患者的阳性病变。因此不同性别、不同验前概率模型可能是未来的发展方向。

　　目前，冠脉CT发现高危斑块特性如下：正性重构，餐巾环征，点状钙化，低密度斑块。国际著名CT高危斑块研究团队（Udo Hoffmann, Sadako Motoyama）均证实了高危斑块是预测急性冠脉综合征的独立危险因素。同时ROMICAT II子研究也证实，高敏肌钙蛋白结合CT高危斑块特性可以提高急诊急性胸痛患者的诊疗分层，但仍需大样本量的临床验证。此外也有研究证实高危斑块特征可以预测术中无复流和慢血流现象。陈韵岱教授所牵头的研究证实，以高危斑块特性为进展标准，心周脂肪是非罪犯血管高危斑块特性进展的独立危险因素。

　　发表在JACC imaging上的国际注册研究发现，以有创FFR作为金标准，高危斑块可以提升狭窄程度对缺血的预测能力。同时欧洲心脏杂志也指出，FFRCT的出现改变了冠心病长期解剖学与生理学不相符的状态，将二者紧密联系起来，开启冠心病治疗的新篇章。但FFRCT应用受到CT图像质量的影响，在小血管和支架区域的评估方面存在问题。心肌灌注可用于FFRCT不能评估的节段。CT心肌灌注研究显示CT单次扫描可获得血管解剖和心肌灌注信息，实现冠脉结构和功能的一站式评估。

　　目前基于CT的评分系统也有了一定的进展。 CT-SYNTAX评分可以有效预测心血管事件。在处理慢性闭塞病变（CTO）时，同造影J-CTO评分相比，基于CT的评分系统CT-RECTOR模型能更准确地预测CTO病变的难易程度。 同时CT平扫也在社区人群中发挥着较大的作用，将传统风险评估模型结合钙化积分可以改善部分人群的他汀类药物的应用策略，更好指导冠心病一级预防。