中国·南宁 2017-11-18

      2017年11月18日，中国-东盟冠心病介入高峰论坛暨第十四届广西冠心病介入论坛在南宁隆重开幕。论坛举办期间大咖云集，现场学术氛围浓厚。中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院院长王建安教授带来了有关经皮介入治疗二尖瓣反流新进展的精彩演讲。

王建安教授精彩授课

       随着人口老龄化，二尖瓣关闭不全的发病率明显升高，按照病因可将其分为退行性或功能性两大类。二尖瓣关闭不全引起二尖瓣反流，二尖瓣反流则导致心力衰竭进展，进一步加重了反流，从而形成了恶性循环。众所周知，二尖瓣关闭不全的常规治疗手段为外科治疗。近年来国外一些指南也对经皮介入治疗二尖瓣反流进行了推荐。2014年AHA/ACC VHD指南对原发性二尖瓣反流进行了分期，其中A、B、C期均无症状，D期有症状。根据分期情况，指南对治疗进行了相应推荐。2017 AHA/ACC VHD指南将外科手术禁忌、解剖结构合适、有严重症状的原发性二尖瓣反流使用经皮介入治疗列为IIb类推荐，对继发性反流则未予以推荐。欧洲指南则较为积极，2017 EACTS/ESC VHD指南除将外科手术禁忌或高危、解剖学结构合适的二尖瓣反流使用经皮介入治疗列为IIb类推荐，还对继发性反流进行了推荐。

       目前国内外经导管二尖瓣修复治疗的相应器材五花八门，这也说明了目前该项技术仍不成熟，这主要是由二尖瓣复杂的结构和功能学造成。目前尚无成熟的经导管二尖瓣置换装置，但已有若干修复装置获CE Mark，主要包括边缘对边缘 TMVr，Carillon，NeoChord，Cardioband和Mitralign。

       MitraCilp作用于瓣缘边缘，像夹子一样使瓣缘对合从而减少反流。新一代MitraCilp则采用了平台技术。MitraCilp是目前应用最为广泛、证据最为充足的装置。EVEREST II研究对比了使用MitraClip和外科手术治疗的效果，五年随访结果显示使用MitraClip的患者6个月内再次外科手术率较外科治疗组高，而6个月后再次外科手术率则与外科治疗组相当，反流几乎消失；对比患者治疗前后NYHA心功能分级，发现治疗后无NYHA IV级 的患者，患者心功能得到了改善。葛均波院士于2012年在国内开展了首例MitraClip手术，浙江大学医学院附属第二医院也已进行了12例，成功率较高，术后患者症状和生活质量明显改善。

      Carillon装置作用于冠状静脉窦，其支撑力最强，可以收紧二尖瓣环，减小隔膜/侧环的大小。该装置的优势在于植入所需时间短，不作用于房间隔从而避免了房间隔穿孔，手术无需全麻，术后也无需额外抗凝治疗。TITAN和TITAN II 研究证实与器械先关的不良事件发生率为0%。

      NeoChord从心尖部入路，需要外科手术协助，同时使用经食道内超声作为影像学指导手段。对使用NeoChord的患者进行随访发现患者心功能水平也得到了改善。Cardioband是目前最有前途的经导管二尖瓣修复装置，其支撑力大。Euro PCR上发表的一项研究证实使用Cardioband患者的心功能得到了改善。

      Mitralign的作用机制为在P1与P3位置各释放一对垫片组件，进行收缩，使后瓣与前瓣靠拢。FMR研究的结果显示使用Mitralign后患者左室射血分数（LVEF）和左室收缩末期直径的改变均无统计学意义，仅收缩末期容量的变化有意义。目前浙江大学医学院附属第二医院已经就Mitralign开展动物试验，希望可以借此得到更好的结果。