HRS2017期间，公布了期待已久的EWOLUTION注册研究最新的一年随访临床结果。结果表明，术后即使不服用抗凝药，WATCHMAN封堵装置的植入成功率和安全性也均较高。针对此话题，严道医声网对武汉亚洲心脏病医院苏晞教授教授进行了专访。

严道医声网：

      基于EWOLUTION一年随访结果，波士顿科学更新了WATCHMAN植入患者用药方案建议，其中包括缩短双抗治疗、增加NOACs使用方案等，请您结合EWOLUTION一年随访结果，从合理性、临床意义等方面对该用药方案建议的更新内容进行评述？

苏晞教授：

　　临床指南中推荐将左心耳封堵术用于不耐受抗凝治疗的患者，但其矛盾之处在于左心耳封堵术后需要进行为期3个月的抗凝治疗，而这样的抗凝治疗也会增加患者的出血风险。之前在临床上我们采取的措施通常是缩短抗凝治疗时间或是选用新型抗凝药物。近日公布的EWOLUTION研究结果显示，左心耳封堵术后行双抗治疗的比例为60%，行抗凝治疗的比例为27%。术后45天进行第一次随访行经食道超声时，双抗比例已经降到28%，抗凝治疗的比例降到8%，大部分患者采用的是单抗治疗。EWOLUTION研究对术后的药物治疗提出了两点建议：一是推荐选择新型口服抗凝药；二是将阿司匹林治疗时间从过去的12个月以上甚至终生治疗缩短至一年。该研究一共给出了三种术后用药方案，一是双抗治疗3个月，后单抗治疗1年；二是以阿司匹林加新型口服抗凝药物治疗3个月，后单抗治疗1年；三是45天的新型口服抗凝药物后继续45天的双抗治疗，再加阿司匹林治疗1年。但这些用药方案仍需更多的循证医学证据来证实其安全性。

严道医声网：

      WATCHMAN植入后的药物治疗策略尚不明确，以及术后并发症的发生，是这项技术面临的主要挑战。您认为EWOLUTION研究及既往系列试验（PROTECTAF、CAP、PREVAIL、CAP2）在这方面分别给了我们哪些启示？同时，请您和大家分享临床实践中您在这方面的经验和心得。

苏晞教授：

　    左心耳封堵术旨在缩短抗凝治疗时间 ，甚至完全替代抗凝治疗。而决定其术后抗凝抗栓治疗时间的最主要因素就是其内皮化的时间。若植入的器械能很快内皮化，则抗栓治疗的时间就可以大大缩短。在动物实验中，我们观察到的左心耳封堵装置植入以后内皮化的程度和时间各不相同，所以我们认为未来对于左心耳封堵术后的抗凝抗栓治疗方案一定是个体化的用药方案。临床医生应根据患者的出血和缺血风险，以及手术的完成程度和并发症情况，来个体化地调整其术后抗凝方案。

严道医声网：

      LAAC经过十多年的不断发展，从最开始的摸索、到积累大量循证医学证据，该技术应该说已经进入了较成熟发展阶段，对于该技术的进一步发展和应用，您有着怎样的思考和期待？

苏晞教授：

       左心耳封堵技术仍处于发展阶段，距离技术性的完全成熟还有很长一段路要走。例如，目前仍然缺少对比左心耳封堵术和新型口服抗凝药的随机对照研究。在评估一项新的治疗技术时，我们通常会将其与传统的治疗手段对比，所以对于左心耳封堵技术，我们常将已被证实能明确降低患者卒中风险的传统抗凝药物华法林作为对比，若左心耳封堵技术的疗效不劣于或者优于华法林，就可认为其是一个有效可行的治疗手段。现在新出现的新型口服抗凝药被证实卒中的预防效果等同于甚至优于华法林，所以我们接下来需要进一步将左心耳封堵技术与新型口服抗凝药进行对比。

       左心耳封堵术中所使用的器械也是分不同种类的，有些类似内置的像塞子，也有些类似外置的盖子。不同的封堵器是否能产生同样的疗效，这需要进一步的研究来证实。总的来说，左心耳封堵术在过去10年的时间里飞速发展，因为临床上对此需求较大，全世界接近4000万的房颤患者，并且这个数字还在不断增加。中国有1000万的房颤患者，这些房颤患者里约有25%会发生房颤相关性卒中，而卒中的致死致残率非常之高，因此对房颤患者采取卒中预防措施十分有必要。 所以我们期待着更多先进技术的出现，更多新型药物的研发。

严道医声网：

      对于NOACs临床使用，欧洲、美国、中国不尽相同。对于目前国内已经上市的两种NOACs的使用，您有哪些心得？

苏晞教授：

      房颤卒中的预防性治疗手段分为以左心耳封堵术为代表的器械治疗，以及药物治疗。药物治疗又分为两种，即传统抗凝药物和新型口服抗凝药物。传统抗凝药物主要指华法林；新型口服抗凝药物是指凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，目前国内有达比加群和利伐沙班两种，国外还有依度沙班和阿哌沙班。华法林已在临床上运用多年，其致命的缺陷在于它和食物的相互作用，以及过窄的治疗窗，需要通过频繁监测INR的数值来调整药物剂量，一旦过量则会造成严重的出血。而新型口服抗凝药物就在这方面弥补了华法林的不足，不需要定期监测INR，与食物无相互作用，并且疗效等同甚至优于华法林。从各类临床研究中得到的结果来看，新型口服抗凝药的确可以进一步降低房颤卒中的发生风险，并减少大出血或者是颅内出血的风险，但同时也会增加消化道出血的发生率。

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