病例分享专家：

刘红明　昆明医科大学第一附属医院

“我将怎么做”：

彭宇程　江门市中心医院

术者总结

　　该患者属于前降支齐头闭塞，闭塞残端不明显，预估长度大于20mm，可能存在迂曲，无钙化，CTO评分2-3分，存在两支由右冠到左冠的侧支循环，一是由圆锥支发出到病变远端远端纤维帽处，二是由后降支经过间隔支到达后降支，另外还存在一直病变同侧的侧支循环。此次手术的亮点主要有以下几点：

　　首先，我们进行的是选择性的分支造影，不论是通过微导管进行分支造影以显示远端纤维帽还是应用特殊的造影导管嵌入相应分支进行造影，选择性造影的做法都可以在很好的明确远端纤维帽情况的基础上大大减少造影剂的用量。同时，不合适的靶标或者过远的靶标都会增加手术的难度，而分支造影还可帮助我们准确选择近端靶标，从而增加手术成功率。

　　二是血管内超声（IVUS）在指导开通CTO病变方面的应用，可以帮助我们找到正确的真腔入口，因为一旦入口选择错误，想要再次回到真腔几乎没有可能。

　　第三点在于导丝的操作，要明确按照预先设想的路线图缓慢的进行操作，若导丝遇到了较硬的组织或者钙化点导致导丝走行发生了偏移，我们可以通过升级导丝来减少偏移。

　　最后一点就是，若我们的入口选择正确，但导丝在病变体部发生偏移，此时可以选用一些特殊的技术从内膜下重回真腔，包括运用导丝特殊塑形的正向夹层再进入技术(antegrade dissection reentry, ADR)。

　　ADR通过特殊的锥形硬导丝从内膜穿刺至真腔，但并非每次都能成功回到正腔，我们ADR常用的工具包括CrossBoss导管和Stingray系统，不过只有在锥形硬导丝在非常接近真腔的情况下进行穿刺才有可能成功回到真腔，否则假腔过大，导丝距离真腔过远，很有可能会操作失败。