CTOCC时间  回顾 积累 沉淀 前行

“CTOCC2017虽已结束

但其留下的学术内容值得细细品味

思想在我们的头脑中,工作在我们的手中

坐而言，不如起而行

路虽远，行则将至;事虽难，做则必成”

『CTOCC时间』将于每周四精彩上线，带您回味会议精彩内容！

01 葛均波：Current status of retrograde approaches for CTO-PCI

解读 CTO逆向之路的回顾、现状和未来

回顾逆向之路从失败中探索和发展

　　葛院士通过4个CTO逆向路径发展过程中不同阶段的病例，向大家详述了一部CTO的发展史。

病例1：在侧枝中植入支架-失败的尝试

　　CTO逆向之路的尝试最早来源于2000年的一例右冠状动脉CTO病例，由LCX提供侧枝，当时葛院士在侧枝内植入一枚支架，患者术中良好，然而术后2小时患者再发胸痛和ST段抬高，重新被送回导管室，造影显示LCX-RCA侧枝的支架闭塞，但应用球囊扩张时，却发生了血管的破裂，第一例逆向的CTO治疗就这样在失败中终结了。

病例2：TCT手术演示：无心插柳的成功

　　真正对CTO逆向的初步尝试是在2005年从上海的导管室转播到TCT的手术演示，病例是LM分叉处的CTO，但从RCA到左冠有非常好的侧枝循环。从左侧的正向尝试，导丝很难通过病变，这时侯，导管室技师提醒葛院士：何不尝试从逆向送入导丝，有了前车之鉴，葛院士起初很犹豫，在技师坚持下，葛院士在距离转播只有十分钟时，通过侧枝，逆向将Runthrough导丝从RCA轻松送入LCX，在逆向导丝的指引之下，前向导丝和逆向导丝进行了Kissing‘ wire，转播到现场时，令现场的专家非常惊讶。这只是导丝对吻技术，然而这时的逆向导丝还仅仅是路标，还谈不上路径。

病例3：9个半小时的努力诞生的逆向技术

　　另大家印象最深刻的应该是2008年CTO-CC演示的病例，此例患者是RCA近端的CTO，LAD提供侧枝，这个病例尝试了9个半小时，使用了1060ml的造影剂，最终导丝从第二间隔支送入闭塞段，然而导丝很难送入RCA的Guiding，尝试了3个小时，而是反复进入主动脉，最后还是靠Snare，将导丝拉入正向Guiding 导管，最后通过微导管，及300cmFider FC 导丝延长体外，实现了真正意义的逆向路径。逆向的操作此后又尝试了手术的简化，即reversal wire traping 技术。

病例4：逆向技术不断攻克复杂CTO病变

　　逆向的操作离不开器械的发展，最后一个病例是RCA-CTO既往手术失败的病例，逆向导丝通过病变却发现导丝的路径发生改变，并不是如意料之内向上行，而是相反在下行后，最后环形上行，由正向的IVUS显示逆向的导丝在真腔内，完成了Kissing wire， 最后通过5-6技术协助支架的植入。

　　葛院士通过这4个病例告诉我们，CTO的逆向之路正是在匍匐中前行，并且伴随着理念，器械，技术的改进才铸就了今天的逆向技术。

现状CTO逆向路径的现状

１.CTO逆向导丝技术的发展经历了如下几个阶段：

1)Kissing wire technique （导引钢丝对吻技术）；

2)Retrograde wire trapping technique (逆行导引钢丝捕获技术)；

3)Knuckle wire technique ( 爪扣导引钢丝技术)；

4)Controlled Antegrade and Retrograde subintimal tracking, CART (定向前向和逆行导丝内膜下寻径技术)；

5)Reverse CART （反向CART技术）；

6)Retrograde wire crossing technique （逆行导丝钢丝通过技术）；

7)Back-end ballooning + MC reversal (反向微导管及正向球囊扩张技术) 

２.中国逆向路径的现状：

1)CTO逆向技术不断进步： 2009年葛雷医生对年500例PCI的中国成熟的介入术者进行调研，CTO成功率80%以上的术者仅占16.3%， 在2013年，统计分析中国中山医院逆向成功率较大提升为79.8% ，仍低于日本的同期水平（83.6%）。

2)逆向技术仍有很大空间： 目前在注册研究中，包括DefinitionCTO，Eruo CTO ，JCTO 及中国注册资料中，逆向的比率都在25%左右，但EuroCTO最高在35.8%左右。所以逆向技术的发展有很大的空间，

3)同J-CTO相比，中国的注册资料显示应用反向CART比率较低，所以我们未来需要尝试更多的反向CART技术。

4)同J-CTO相比，中国逆向多为补救逆向的策略，实际上对于既往失败，侧枝循环丰富的病例，可在一开始级尝试逆向（PRA）。JCTO注册中，84%尝试PRA,成功率87.3%,而16%为逆向失败后尝试正向，成功率为80.1%。  

5)桡动脉逆向技术是中国的特色： 在中国95.5%应用桡动脉，而日本很多在用8Fr股动脉，双侧桡动脉策略在中国也较常见。

6)MACCE 在JCTO及中国注册均较低，心包填塞发生率为0.6%左右。 中国的死亡率为0。 

3.逆向技术已经称为CTO介入治疗不可缺少的部分，是Hybride技术中的重要组成部分,其他包括IVUS，CTA等，年轻术者应尝试更多逆向技术。

4.逆向技术的关键：导丝通过侧枝及微导管的应用和开发。

5.逆向技术的挑战：严重钙化，严重迂曲，断端分支，高脂血症。

6.CTO 正在进行的随机对照试验： Definition CTO ，Euro CTO 将证实CTOPCI是否会改善预后。

未来逆向介入治疗将来的方向

1.需要更多研究确定将来那些患者会从CTO中获益。

2.技术，导丝，器械需要进一步的创新。

3.CTO微信群的交流和合作。

4.重视在CTO开通过程中，病人的防护。

5.目标：缩短逆向CTO时间在2小时内，成功率上升到95%以上，降低并发症的发生，减少放射，改善病人的生活质量和射血分数，提高其生存率。

（特邀北京安贞医院刘巍教授  友情编译）

下周四，精彩继续！