2017年10月第四周（总第20期）

心发现

       目前临床上要进行配血输血时，供血者和输血者之间需要进行血型的匹配，而近日一项发表于国际权威杂志《JAMA》的研究提出，单单满足血型的匹配是远远不够的，性别上的差异也会给患者带来不良后果。自2011年起，就有数项研究提出，与男性供血者相比，接受女性供血者的输血会带来更多的不良事件风险，尤其是当女性供血者有怀孕史时。为了进一步探究输血与性别之间的联系，此次发表于《JAMA》杂志的研究纳入了43132名平均年龄66岁的输血者，这些受试者一共输注了106641个单位红细胞，其中供血者主要分为三类，即76%的男性，12%有怀孕史的女性以及12%无怀孕史的女性。平均随访245天后发现，在男性输血者中，以供血者同样为男性的人群作为对照，供血者为有怀孕史的女性的男性输血者的死亡风险增加了13%，其中50岁以下的男性输血者死亡风险增加最为显著，18岁以下男性的死亡风险增加了63%，18-50岁男性则增加了50%，但在女性输血者中并未发现存在类似的差异性。

      对于性别差异引起输血后死亡风险增加的机制目前尚不清楚，有科学家猜测其原因可能在于有怀孕史女性的红细胞含有一些让年轻男性用血者产生更多排斥反应的免疫因子，并推测生过男孩的母亲的血液应该比生过女孩母亲的血液带来的风险更大。但该研究缺少关于输血者死亡原因的记录以及供血者的怀孕相关信息，因此无法对该猜想进行验证，未来需要更深入的研究来明确其中的具体机制。相关专家表示，近年来的许多研究，尽管来自不同的国家，但都不约而同地得出一个结论，即性别差异会对输血后的临床结局产生影响。尽管这些研究目前还不足以改变临床上现行的输血策略，这应该引起相关部门的重视，如果后续的研究能够进一步证实这一发现，则很有可能改变我们目前的配血方式，给无数的患者带来获益。下载原文

心观点

　　在过去的数十年中，心血管疾病一直是最重要的死亡原因之一，相关研究显示每3例死亡中就有1例死于心血管疾病。糖尿病、高脂血症以及高血压是心血管疾病常见的危险因素，而旨在控制疾病发展相关的危险因素的一级预防是预防疾病发生的及其重要的环节，因此何时开始合理控制血糖、血脂、血压以及应该控制在什么样的水平是近年来热点话题。近日发表于心血管领域权威期刊《JACC》杂志的一篇综述高度概括总结了对心血管疾病进行一级预防时血糖、血脂和血压的控制靶点。一级预防是指在疾病尚没有发生前便采取措施，控制、调整易患因素，二级预防是指早发现、早诊断、早治疗，目的是在发病期阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展，三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化。而该研究提出了一个崭新的概念，即根本性预防，是指疾病发生前，养成健康的生活习惯，提前避免易患因素的产生。研究指出对于未患心血管疾病的人群，如果没有明显危险因素，则应开始根本性预防，只需进行生活方式的调整，而不需要药物治疗的干预。

　　有糖尿病的人群伴随其他危险因素时，应当积极控制血糖，将糖化血红蛋白控制在小于6.5%的范围内，但需要注意的是，降糖应缓慢地进行而非一步到位快速降糖。同样的，有高血压和其他危险因素的人群应当进行药物治疗并将收缩压控制在130mmHg以下。血压和血糖都有一个明确的治疗目标，而在血脂方面，则有所不同，除了低密度脂蛋白LDL偏高（≥190mg/dL）的患者之外，即使LDL正常但根据其他因素评估仍属于心血管疾病中危的患者也应接受他汀的治疗，可进一步降低心血管不良事件的风险，并且血脂不存在一个明确的降脂靶点，甚至有研究提出LDL的水平可以降至婴儿时期水平，即21-39mg/dl的范围内，有研究对比LDL水平＜25 mg/dl和≥25 mg/dl的两类人群发现二者在认知功能、出血性卒中等方面没有明显差异，因此认为LDL不存在所谓的最低限值。在他汀治疗方面，已有心血管疾病且≤75岁或是无冠心病但是≥190 mg/dl的人群都应该选用强效的高剂量他汀治疗方案，即40-80mg的阿托伐他汀或20-40mg的瑞舒伐他汀。

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　　二尖瓣返流时中老年人群进行心脏超声检查时的常见结果，但对于这样的二尖瓣返流是否需要重视、造成返流的原因是什么等问题一直众说纷纭，目前通常考虑其为二尖瓣的退行性病变，但近日发表于《PLOS Medicine》杂志的一项纳入了555万无已知心血管疾病和二尖瓣疾病、未接受降脂和降压治疗的成年受试者的研究发现血压的异常升高或许是二尖瓣发生返流的重要原因，该研究经过10年左右的随访后，0.52%的患者发生了二尖瓣返流。分析随访结果发现，血压的升高与二尖瓣返流的发生存在直接相关性，血压每升高20mmHg，二尖瓣返流的风险增加26%，尤其是在45岁以下的年轻群体和较瘦小的群体中相关性尤为显著。来自牛津大学的研究者Kazem Rahimi博士猜测血压升高与二尖瓣返流有关的潜在机制可能是由于收缩压的升高导致了左室压力和跨瓣膜压力的升高，长此以往就会引起瓣膜表面结构的改变进而影响瓣膜的功能。Rahimi博士同时指出，该研究的发现很有意思，但血压升高与二尖瓣返流之间的因果关系还需要更多的研究来证实，进一步探究降低血压的干预措施能否降低二尖瓣返流的风险。下载原文

　　通过他汀类药物进行降胆固醇治疗一直是冠心病预防的基石，近来也有研究提示他汀能一定程度上改善心衰预后，但其机制尚不明确，对于胆固醇水平与心衰预后是否相关一直缺少可靠的证据。PCSK9是近年来发现的治疗动脉粥样硬化的新型靶点， PCSK9会与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，使血液中LDL清除率降低，从而升高了LDL水平，导致高胆固醇血症。此前已有研究表明PCSK9抑制剂在降脂的同时可以稳定斑块，从而可以降低动脉粥样硬化和心血管不良事件的风险。近日一项发表于《JACC》杂志的研究对PCSK9的提出了补充，认为PCSK9与心力衰竭的不良预后相关，PCSK9-LDLR轴是影响心衰的另一个重要机制，而PCSK9抑制剂或可改善心衰患者的结局。该研究纳入来自欧洲69家中心的2174名平均年龄68岁的受试者，其中有52.3%缺血性心脏病，88.8%左室射血分数不超过40％。平均随访1.53年后发现，PCSK9水平与全因死亡、心衰死亡以及因心衰再住院的风险呈正相关性，同时，与之相反的是，LDLR与不良事件风险呈负相关性。

　　该研究的亮点主要在于首次将血脂代谢异常与心力衰竭联系了起来，过去对于心衰患者，我们常常关注与纠正患者体液容量失衡以及缓解患者临床症状等等，会习惯性忽视血脂水平的影响，但该研究的结果就提示我们，血脂代谢或许在心衰的恶化与进展中起着重要作用。研究者表示，对于PCSK9-LDLR轴影响心衰预后的机制如何，以及PCSK9抑制剂的干预是否能真正改善心力衰竭患者的预后，我们还需要未来更进一步的研究。下载原文

　　就在上个月月初，雅培公司宣布暂停销售生物可吸收支架Absorb后，在介入诊疗领域引起轩然大波。而近日一项来自于中国学者的发表于《内科学年鉴》的大型荟萃分析再一次指出了BVS的不足之处，即植入生物可吸收支架的患者的术后支架内血栓的发生率是药物洗脱支架的3.5倍左右。来自南京大学医学院的张新林博士及其同事纳入了7项随机对照研究和38项观察性研究，结果发现，术后第一年内BVS支架内血栓的风险是药物洗脱支架的两倍以上，而一年以后支架内血栓的风险再次翻番，上升到了药物洗脱支架的四倍以上，同时植入BVS的患者第一年内再发心梗的风险也较植入药物洗脱支架的患者要高出63%，一年后则高出79%。

　　上周的心资讯中我们就报道过，欧洲心脏协会再次叫停完全可降解支架，而针对该研究的结果，来自耶鲁大学医学院的Jeptha Curtis博士表示，这样的结果是在意料之中的，与此前的多个研究的结果是一致的，证实了我们对于可吸收支架的担忧是有道理的，并且，今后在一项新的技术进入市场之后，我们应该对其进行更严格的监管以确保其安全性和有效性。欧洲心脏协会上周叫停完全可降解支架时同时指出了，对于已经植入了BVS的患者来说，进行由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）以降低支架内血栓的风险是十分有必要的，但目前DAPT的最佳持续时间尚不明确，认为Absorb植入者应该至少进行3年的DAPT，并且，在BVS完全吸收讲解之前就停用DAPT的患者应在进行出血、缺血风险评估后根据个人具体情况考虑再次接受DAPT治疗。

　　相关研究者指出，目前关于BVS的随机研究都缺乏3年以上的临床数据，ABSORB III的三年数据和ABSORB II的四年数据将于今年在丹佛举行的TCT大会上公布，或许我们可以从中发现BVS相对于永久金属支架的一些优势。

　　在近日召开的学术会议上，我国高润霖院士指出，目前世界各国都在积极研发第二代生物可降解支架，我国已有了更加轻薄的第二代可降解支架，厚度仅为100-125μm，有望克服第一代可吸收支架的不足。高院士还表示，现在只有我国在研究以铁为原材料的生物可降解支架，支撑力更强，并且动物研究显示其相关并发症风险更低，有望成为世界上第一个铁制的可吸收支架。雅培的退市并不意味着生物可吸收支架的彻底终结，而是下一个发展阶段的开始，是黎明前的黑暗。下载原文

感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道严道医声网

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