CTO case Discussion<三>
病例分享专家：吴铿 (广东医科大学附属医院心血管内科)
“我将怎么做？”： 黄铮（南方医科大学南方医院 ）
关键词：支架CTO Knuckle技术 EP模式
病例详述
• 邹X，男，63岁，住院号1286657。反复胸闷痛5年余，加重伴气促20余天于2017-04-05入院。既往5年前因心肌梗死在外院接受两次介入支架治疗，坚持药物治疗。
• 危险因素：高血压（+）、高血脂（+）、糖尿病（+） 、肥胖（-） 、吸烟（+）、家族史（-）。
• 查体：T36.5℃、R19bpm、P75bpm、BP119/77mmHg、Wt56Kg，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。
• 实验室检查：FBG 7.2、OGTT-2h 9.44mmol/L，HbA1c 6.3%，BNP＜100pg/ml，CHOL 2.91mmol/L、TG 0.97mmol/L、LDL 1.06mmol/L、HDL 1.41mmol/L，肝肾功能正常，心肌标志物无升高。
• ECG：窦性心律、陈旧性下壁心肌梗死、T波改变。
• UCG：EF：53%，冠状动脉支架植入术后，左室收缩功能减弱。
• 诊断：1、冠心病 ACS、支架植入后状态、心功能II级 ； 2、慢性支气管炎；3、2型糖尿病
• 治疗：药物+介入
CAG
第一次造影
How should I do ?
——南方医科大学南方医院 黄铮
影像分析：
• 靶血管：RCA(支架内闭塞+后三叉前闭塞)；
• RCA闭塞段可见锥形头端，闭塞部分原有支架植入，可见支架影，有助于指导正向进攻方向；
• 左冠造影可见间隔支- RCA后三叉的侧支循环，后三叉前已可显影；
• 闭塞的支架远端有自身桥侧支使支架远端主支显影可见；
• 左-右侧支循环良好，为逆向提供了条件（但可能无需使用）
我会怎么做：
• 入路：双侧股动脉，均用7F鞘；
• 右股动脉：7F AL1 GC,拟行右冠正向PCI;
• 左股动脉：普通造影导管行对侧造影；准备正向失败时启动逆向（备7F EBU3.5 GC）
• 导丝：Runthrough+Finecross引导，交换Gaia系列或Pilot系列正向穿刺，原有支架影可指引前进方向；
• 闭塞支架远端有自身桥侧支，可见到主支，有助于指引方向；
• 必要时可考虑ADR技术或CrossBoss&Stinggray重回真腔；
• 备用：逆向Corsai +Sion/Fielder XT;Reverse CART,Knuckle
策略与技术（我们怎样做）
• 患者及家人要求介入治疗
• 正向+逆向、首选Knuckle技术
• 力求好/快/省，做好并发症的预防
CTO：正逆向造影
逆向技术
1.Fielder+Fincross， 2.Fielder XT
正向、逆向：Knuckle技术
逆：Fielder XT、正：Gaia2、Pilot-150,+ Fincross
Knuckle快速交汇
正向更换Pilot-50
正向导丝通过CTO第一段（迂曲）
正向Pilot-50、退出逆向Knuckle
正向导丝通过CTO第二段
Fincross通不过、更换Corsair+操作通过
对侧造影证实
球囊预扩
预扩张后造影
球囊充分扩张
球囊充分扩张后
支架植入
Firebird2支架3.5x33m’m
讨论小结
病例特点：
• RCA支架闭塞CT0+后三叉前CT0(两段）、左冠脉支架后，为复杂困难、J-CTO评分为4分；
• 患者五年前接受过两次支架介入治疗
思考：
• 右冠完全闭塞，要打通的话必须达到高效，需要特别关注保护远端血流，以保证病人获得比较好的治疗效果；
• 减少支架的植入，尽可能保留之前支架的结构，因此在导丝通过的过程中需保证始终在真腔内。
策略亮点：
• 正、逆向技术，实施导丝knuckle交汇，实现全程真腔快速贯通；
• 正向技术应用Gaia2+Pilot系列组合，Gaia突破但易穿至支架网眼，改用Pilot-150形成knuckle保证在支架内，其硬滑性能、快速通过CT0，并与逆向knuckle导丝交汇贯通；
• 由于支架CT0出口处血管严重扭曲，故选用Pilot-50利用其软滑韧特点顺利通过病变；
• 球囊充分扩张，保留原支架结构，仅在RCA开口部置入1枚支架，支架CT0远段至后三叉仅予球囊扩张，开通两段CT0结果好，不轻率重新支架取代原支架，也为患者节省费用；
成效显著：
• CT0技术有新理念，强调简便、高效、环保；
• 曝光选用EP 7.5模式，提高手术效率，减少术者和患者曝光时间：手术总时间70分钟、曝光时间45分钟、放射量3878mGy、造影剂量100ml。