ST段抬高心梗指南是此次ESC公布的最重要的指南，指南的变化虽然称不上是天翻地覆，但也绝对是大尺度。首先要记住几个重要的时间点：“0” 就是一旦心肌梗死确诊，立马就要确定病人是溶栓还是做介入； “10” 如果选择溶栓， 一定要在10分钟之内开始；“120”  如果第一选择是介入，一定要在120分钟之内开通血管，否则还是得首选溶栓。0-12小时能进行介入最好（I类），12-48小时也可以（II类），但超过48小时就不推荐了（III类），另外，数年来我们一直倡导的门球及D to B 时间，本指南已经摒弃不用了，取而代之的是从急性心梗确诊到导丝通过病变的时间，这就把时间点又移到院前了。 总之，新指南强调的是更早、更快开通血管。同时，还有一些称得上是颠覆的建议，如心梗就要吸氧这一观点被试验证实是错误的（DETO2X-AMI等），新指南认为要按需供氧，只有血氧饱和度只有小于90%才需要吸氧。另外，常规血栓抽吸也不推荐了。药物治疗也有变化，刚刚扶上I类适应症的的直接凝血酶抑制剂比伐卢定，被打回到了II类推荐，新型的抗血小板药物P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛替代氯吡格雷成为优选，在新公布的DAPT指南里也详细讲述了如何在不同种的P2Y12受体拮抗剂间进行换药。指南建议溶栓后2-24小时进行PCI治疗，而我国上海交通大学仁济医院何奔教授的Early Myo实验认为：半量的溶栓药物+即刻PCI也是可行的，更适合我国很多地方不能及时行急诊介入治疗的现状。

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三个最受期待的研究

 

　　多少年来，阿司匹林一直是稳定心绞痛抗凝治疗的一线用药，地位不可撼动，而CMPASS 试验偏偏要挑战这个传统，这是一项入选了33个国家，27,402例患者的大型RCT研究，力在验证新型口服抗凝药物Xa因子抑制剂利伐沙班在稳定心绞痛患者中与阿司匹林联用或单用的疗效。实验结果显示利伐沙班2.5mg每日两次与阿司匹林连用能使心梗，死亡，中风等联合终点降低24% ，而利伐沙班单药则无明显差异。但大出血比率，在双药组及单药物均明显增加，最高增加近70%, 但致死性出血颅内出血及主要器官出血并不增加， 缺血和出血的联合终点事件明显改善。试验提示：稳定性的心绞痛治疗，可以在缺血高危的患者选择阿司匹林加上利伐沙班，但需注意评估出血风险。

　　大会报告的CANTOS试验也是个大热点。长久以来，一致认为低密度脂蛋白胆固醇是冠心病的罪魁祸首，殊不知，冠状动脉疾病起始于炎症反应，以往我们过于关注残余的胆固醇，但很少关注残余的炎症， CANTOS一项随机对照临床试验力在证实：在胆固醇达标的基础之上，加用抗炎药物即由诺华公司生产的cankinumab，一种靶向白介素1－β 的单克隆抗体是否能够起到降低心血管事件的效果。Cankinumab 分为 50 mg, 150 mg, 300mg 三种剂量，每3个月注射一次。 结果显示 ：随访3.7 年后，代表炎症水平的hsCRP值较基线明显下降，但血脂水平无明显改变，150 mg 及300mg 两组心血管死亡、非致死性心肌梗死的复合主要终点风险下降 15%  ，次级终点下降 17%  ,在CRP升高组更为明显 ，主要终点风险下降26%。并发症仅为轻度的白细胞下降及胎儿感染风险。而相反，对于基线HsCRP > 2mg， 仅应用抗胆固醇药物的对照组事件发生率明显增高，5年达到25% ，提示即使控制胆固醇也存在着残余的炎症风险，同样预示不良预后。CANTOS的意义在于，首次直接验证了动脉粥样硬化的炎症假说　

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最受期待的研究

 

　　去肾动脉交感术RDN是前几年认为最有望攻克难治性高血压的介入治疗手段。通过对肾动脉进行射频消融达到降压的效果，然而，2014年的Symplicity HTN 3试验却未达到主要的疗效终点，所以美敦力公司宣布终止其后续的研究。

　　然而在ESC上公布的SPYRAL HTN研究，却为此治疗方式带来了了曙光，该试验克服Symplicity HTN3 的一些缺陷，验证在没有口服药物干扰的情况下，应用更为彻底的多电极的环形去肾动脉交感术是否能够对轻到中度150-180mmHg的高血压患者起到降压的效果，结果显示： RDN治疗三个月后，动态的收缩压下降了5.5mmHg, 舒张压下降了4.8mmg，而静态的收缩压血压下降10mmHg，舒张压下降了5.3mmHg， 证实去肾动脉交感术，的确可以降低血压，而且安全，但其效果去不能高估，因为血压还没有降到目标值，所以一劳永逸通过一次性的肾动脉消融来替代高血压治疗显而还是个童话。其应用价值还需进一步的大规模试验及长期随访证实。 

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最值得深思的研究

 

　　ESC上公布了两个关于房颤抗凝的研究值得国人深思： EROAF研究是一项纳入了11096名来自欧洲各地250家中心的房颤患者的注册研究，旨在对比欧洲各地房颤患者的脑卒中预防情况。结果发现，全欧洲房颤患者行口服抗凝药治疗的比例高达84.9%，较为发达的西欧比例更高。同期公布IMPaCT Af 研究纳入的是来自阿根廷、巴西、印度、罗马尼亚和中国等7个发展中国家的有抗凝指征的房颤患者。试验目的在于观察受试者是否可以通过教育方式能增强对抗凝药物的依从性，所有的受试者中约有34%的患者没有进行口服抗凝药的治疗，值得我们注意的是，这些没有进行口服抗凝治疗的而患者中有62%都都来自于中国。

　　试验结果显示通过包括教育和监测反馈等方式向患者强调持续抗凝治疗的重要性可以使服用口服抗凝药治疗的比例由基线时的68%提高到了80%，原本未进行口服抗凝的患者中有近50%在一年后开始了口服抗凝治疗。总的来说，这项多中心的群组随机试验肯定了在患者中进行教育、监测和反馈收集等等这类干预措施对提高房颤患者口服抗凝治疗比例的积极作用，会议的报告者也特别提到了在中国，主要采取了通过微信传播教育的方式进行宣教。看来开展增强房颤抗凝势在必行，微信会发挥出大的优势。 

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最不可思议的研究

 

　　最后一个研究是同步发表于柳叶刀杂志上，且目前在网上风传的关于饮食的“PURE”研究，PURE 就是针对18个国家进行的关于脂肪和碳水化合物摄入量与心血管疾病和死亡之间的关联的前瞻队列研究，试验的结果与传统观念大相径庭，增加饱和脂肪食入量不但不增加心血管的死亡率，反而能降低总体死亡率，而增加碳水化合物却可以增加总死亡率，目前公认的饮食指南建议降低饱和脂肪含量< 10%, 该研究挑战了该指南和大家的常识。 但是否就可以大胆的吃肥肉了呢？ 科学家们认为还是要理性的看待一个试验的结果，目前健康的饮食还是应该包括足量的蔬菜，水果和谷类。

　　感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

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