CTO case Discussion
(一)
（看宋现涛教授手术总结及现场报告病例、刘学波教授分享策略，请直接下拉至文末）
病例分享专家：宋现涛(北京安贞医院)
“我将怎么做”：刘学波(同济大学附属同济医院)
关键词：三支病变 Hybird “Contemporary Reverse”CART
病例详述
Male,45yrs;
C/O:chest pain of effort for 3 months and deterioreted for 10 days;
Risk factors: no Ht, no DM; smoking for 30 yrs
Angio: triple vessle disease and LAD CTO lesions was involved
2015-11-20
PCI for LAD CTO lesions failed
1st PCI
• PCI for LAD-CTO failed
• PCI for LCX and RCA tight lesions and 3 DESs were implanted
• 临床CTO-PCI现状：
• Current clinical practice for PCI treatment of multivessel disease (including CTO) is to perform PCI in nonoccluded vessels, leaving the CTO unrevascularized (incomplete revascularization, IR)
PCI for LAD CTO lesions 4 months later
(2016-3-24)
CCTA：multiple CTO segment?
PET
stress
rest
LGE
CMR
(2016-3-24)
What should I do next?
Retrograde approach: RWE?
Antegrade GW into D
Hybrid
Retrograde GW into antegrade GC
Final results
1 yrs Angio Follow-up
(2017-4-13)
1 yrs CMR Follow-up
(2017-4-10)
Recanlization for CTO lesions with PCI
• Predicting clincial benefit
• Decrease mortality rate
• Relief of angina frequency
• Exercise tolerance
• Improvement of cardiac function and ventricular wall motion
• Quality of life scores
• Decrease the needs of bypass surgery
• CCTA/PET/SPECT/CMR
• CCTA
• Predict success rate of PCI
• Difficult items
• PET/CMR
• Myocadiacl infaction
• Viable myocadium
• SPECT/ stress CMR
• Ischmic burden of LV which CTO artery supply
• DECISION-CTO/EURO-CTO/EXPLORE
手术总结
分析病情
三支病变：前降支CTO；右冠状动脉和回旋支重度狭窄——“罪犯”病变
第一个讨论点：
优先处理CTO病变 or 其他病变血管？
传统做法：对于CTO患者，应该优先处理CTO，然后再处理非CTO血管
观念更新：随着CTO-PCI技术的革新，逆向CTO技术的蓬勃发展，可以根据实际的临床需要选择
第一次手术
先尝试开通前降支CTO病变，但在手术过程中，患者出现临床症状（心绞痛），临时改为处理右冠状动脉和回旋支严重狭窄，患者症状缓解；之后尝试开通CTO，但未成功。
第二次手术（4个月后）术前评价：
1.CCTA：了解病变长度、近远端情况、侧支循环、钙化程度等
2.PET心肌扫描，诊断存活心肌：该患者CTO血管供应的心肌没有梗死，百分之百存活
3.患者心外膜侧支循环形成，经stressCRM未诱发心肌缺血
患者CTO病变血管供应区域心肌全部存活、自身侧支循环良好、CMR未诱发出心肌缺血、EF值50%、心功能良好，临床症状显著改善。
第二个讨论点：
对于该类患者，到底要不要开通CTO？
研究怎么说？
今年，在ACC和EuroPCR上，分别公布了DECISION-CTO研究三年结果和EURO-CTO研究一年结果。这两项均为比较PCI(经皮冠脉介入治疗)和OMT(优化药物治疗)治疗合并CTO(慢性完全闭塞)病变患者的随机对照研究。DECISION-CTO研究提示CTO病变经PCI治疗后，并未得到优于药物保守治疗的三年临床事件结果。EURO-CTO研究的一年结果，提示CTO病变经介入治疗后，患者生活质量及心绞痛症状明显改善。
2016年，EXPLORE 研究表明：对STEMI患者同时术中发现合并其他血管的CTO病变，通过对比发现：CTO-PCI组与非CTO-PCI组患者的基线特征无差异。但是，亚组分析显示，对位于冠脉左前降支的CTO病变进行PCI干预可改善LVEF。
既往绝大部分观察性研究、注册研究和荟萃分析结果证实：开通CTO，患者是有临床获益的。包括降低死亡率、提高射血分数、改善室壁运动、减少心绞痛发作等。
我们选择了为患者开通CTO。
开通策略：
开通过程中，使用了Hybrid前向和逆向杂交技术：经心外膜侧支循环，送逆向导丝和微导管到达前降支远端，前向导丝通过闭塞段进到分支血管里，采用“Contemporary Reverse”CART技术开通后植入支架，成功恢复了前向血流。
随访及复查效果（一年后）：
（一）冠脉造影结果良好
（二）复查核磁发现：
1.患者EF值由术前的50%，提高到术后的52%
2.术后舒张末期容积比术前明显减少，说明患者室壁运动得到了明显的改善
3.患者在侧壁有局灶性的心肌梗死，而术前是没有的，这与经过心外膜的侧支循环进行逆向操作有关。
最终，患者三支血管都处理，前降支开通；术后一年造影非常好。
病例价值
1.经过多种辅助检查手段均证实：开通CTO血管对于患者是有临床获益的。
2.在进行心外膜Hybrid杂交技术时，一定要注意由于微导管和导丝阻挡侧支循环，可能会有心肌损伤。
如何避免？
1.通过间隔支进行逆向开通
2.经过心外膜侧支血管开通时，一定要注意：尽量减少手术操作时间，减少因为人为、器械等导致的心脏缺血事件。这对术者经验有一定要求。
术者的话：
技术的革新带来了我们手术的成功率不断提高。患者开通CTO以后，到底有没有真正的临床获益，这是我在临床工作中更关心的。
——北京安贞医院 宋现涛