陶凌：准分子激光治疗钙化病变优势及治疗进展
2017-07-29 17:16
7月27日，在2017西安国际心血管病论坛暨第二十二届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会上，大会主席、第四军医大学西京医院陶凌教授做了“准分子激光治疗钙化病变优势及治疗进展”的报告,现将报告整理如下，敬请关注。
陶凌教授做报告
钙化病变是非常坚固的“堡垒和陷阱”
陶凌教授在演讲开始时指出了钙化病变的危险性。她表示钙化是导致患者出现并发症（血管扩张不全，支架难以通过，支架膨胀不全）的主要原因，而中-重度钙化（B型）更是导致冠状动脉球囊成形术失败和急性血管闭塞的主要危险因素。
在处理钙化病变时不同的阶段会出现不同的问题——术前进行球囊扩张或预扩时可能发生夹层、急性血管闭塞、甚至球囊穿孔破裂从而引起造影剂冲出，穿破血管；术中可能发生支架膨胀不全、支架输送不到位或支架贴壁不良；术后可能出现药物释放不充分、术后再狭窄或支架内血栓等。
特殊类型钙化对介入影响很大
陶凌教授指出，根据钙化的位置可以分为表浅钙化和深部钙化，根据IVUS可以分为点状钙化、中度钙化和广泛钙化，而钙化分级的主要依据是累及血管壁的范围（0度，无钙化；I度，钙化范围在90°内；II度，钙化范围在91°-180°内；III度钙化，钙化范围在181°-270°内；IV度，钙化范围在271°-360°内），其中Ⅲ度和Ⅳ度钙化难以使用球囊扩张，往往会给膨胀支架带来很大的困难。当浅表钙化范围超过270°时会对介入治疗带来很大影响，严重钙化导致球囊膨胀受限，钙化结节会像堆在路上的“石子”一样，导致球囊破裂和支架脱垂。
旋磨
现如今治疗钙化的有效手段包括非顺应性球囊、后扩张、切割球囊、旋磨术、准分子激光冠状动脉斑块消融术。
2011年美国介入指南推荐将旋磨术作为严重钙化病变的首选治疗方法。旋磨术可以选择性地去除钙化或纤维化斑块等非弹性组织，对弹性组织则不起作用。相比球囊扩张，旋磨术具有极大的优势，它能够提高成功率，避免夹层的产生，但同时旋磨颗粒也是产生无复流的主要原因。因此在治疗过程中推荐进行多次旋磨，避免长时间旋磨。
但陶凌教授认为旋磨术存在以下缺点——1）旋磨导丝必须通过病变处才能进行治疗。2）旋磨导丝需要与微导管交换，而当遇到一些微导管及小球囊均难以通过的钙化或CTO 病变时，导管与导丝难以交换。3）当边支置入保护导丝时，旋磨头会把边支导丝磨碎。4）对于特殊部位的病变如静脉桥血管，旋磨术难以实现。因此对于微导管、小球囊均不能通过的病变、需要边支保护的病变、钙化伴支架膨胀不全、静脉桥病变等情况，旋磨术难以实行。
准分子激光冠状动脉斑块消融术
（Excimer laser coronary atherectomy,ELCA）
陶凌教授认为虽然ELCA的临床使用经验并不丰富，但经过临床尝试后发现它与旋磨术可以互为补充。
陶凌教授认为虽然ELCA的临床使用经验并不丰富，但经过临床尝试后发现它与旋磨术可以互为补充。
激光技术具有以下特点——1）使用冷激光，可以避免组织过度损伤。2）阻塞性粥样斑块物质可发生气化。3）ELCA所产生的大部分碎片颗粒直径都小于10μｍ，可避免无复流的发生。该技术是对血栓、纤维及粥样斑块皆具有显著作用的一项技术。
ELCA具有以下优点——1）组织发生气化，避免无复流发生。2）在一般工作导丝下操作，无需交换导丝。3）对金属无任何作用，不受边支保护导丝的限制。但ELCA不能直接作用于钙化组织，在处理严重钙化病变时效果受限。例如在处理360°全层钙化时激光作用是有限的，但病变中如果存在纤维组织和钙化组织交织的情况，激光就能打开一条裂隙，相当于使钙化斑块松散，球囊就可以通过，从而使球囊无法通过的病变得到处理。
ELCA的应用包括血栓病变、球囊不能通过的病变等。陶凌教授认为很少病变完全由钙化组织构成，大部分病变是钙化和纤维斑块交织存在，在这种情况下使用ELCA会起到很好的辅助作用。
钙化处支架易发生膨胀不全，从而导致术后发生支架内再狭窄。因此陶凌教授分享了钙化伴支架膨胀不全处理的方法。当发生支架膨胀不全时，能继续做的操作是非常有限的，一般情况下采用后扩张。如果确实无法扩张，可考虑采用激光进行预处理，相当于把支架外的斑块进行松解，然后在原来的钙化病变处进行后扩张，结果显示相当可观。
RASER技术
陶凌教授指出激光预处理和旋磨可以相互配合，即ELCA联合RA（RASER技术）。当病变严重狭窄且伴钙化时，Finecross导管不能通过，可考虑使用0.9mm ELCA导管，导管通过后血流出现，此时交换微导管，在此基础上行旋磨术。该技术给很多不能做旋磨的病变（包括CTO病变时导丝能通过，但支架不能通过）提供了一个很好的选择。
总结
从技术原理角度看，旋磨术是处理严重钙化病变的最佳选择，而对于那些旋磨操作困难的病变，可尝试ELCA或RASER技术。对于某些特殊病变（比如重要边支需要保护、静脉桥血管）也可考虑选择ELCA。
最后陶教授指出ELCA是所有现有介入技术的补充，尽管还不是常规使用的方法，但是在完全了解适应症后可以有效地帮助我们解决严重的钙化问题。