会议现场

　　房颤的管理是综合管理。针对阵发性房颤，冷冻消融在国内外的指南都是I类推荐，持续性房颤因为还处在探索阶段，为II类推荐。但肺静脉隔离仍是房颤消融治疗的基石，而冷冻球囊消融是肺静脉隔离的重要有效手段。本次论坛上来自国内众多专家就冷冻消融技术，与大家分享了自身临床经验，以及对冷冻消融技术前景的展望。

马坚教授作精彩演讲

　　中国医学科学院阜外医院马坚教授说，自己最庆幸的是这么多年一直坚持肺静脉隔离。随后，结合自身十五年房颤治疗经验，他提到开展冷冻球囊消融技术以来，完成900多例手术，复发27例，没有出现一例心包积液。相比较射频消融，冷冻球囊消融技术具有操作简便、安全性高、手术时间短、复发率低等优势。对于冷冻消融马坚教授总结几点体会：第一，术前CT很重要。判断病人到底适不适合做冷冻消融。第二，消融时实时记录肺静脉电位。球囊封堵后或开始冷冻后耐心调整Achieve。第三，冷冻上肺静脉，顶部是关键。第四，冷冻下肺静脉，底部是关键。电隔离上肺静脉后，同侧下肺静脉的顶部已部分或完全损伤。第五，房颤时消融，肺静脉电位消失不可信，必须于窦律时验证。

　　苏晞教授简单介绍了这几年冷冻消融方面的一些进展。从目前临床研究和荟萃分析结果来看，二代球囊有效性优于一代球囊，且手术时间、曝光时间、左房操作时间明显缩短。尽管膈神经麻痹发生率较一代球囊有增加，但这个是相对的。只要临床医生对并发症有充分认识，术中正确预防避免，一般结果是非常理想的。同时，“冰与火”的研究，证实冷冻球囊消融疗效并不劣于结合三维标测的射频消融。并发症上: 术后房扑、房速，心包填塞的发生率都低于射频消融；且再消融、再干预事件也明显低于射频消融。此外，2016年、2017年meta分析也得出相同结论。最后，苏晞教授总结到，现在冷冻消融越来越简单，不是说消融的技术简单，而是操作过程简单了，一个简单的技术在临床上才有生命力。

　　天津胸科医院许静教授讲到，二代球囊与一代球囊相比，增加了球囊有效冷冻面与肺静脉口部组织的接触面积，冷冻时间更短，消融范围更宽，心律失常复发率明显降低。并且，二代球囊的特殊设计给我们进行肺静脉以外的其他消融策略，提供更多的可能性和想象空间。

　　冷冻球囊消融治疗房颤的有效性和安全性也已经得到临床研究的证实。此外，很多研究也评价了肺静脉隔离的持久性。对比冷盐水灌注导管、压力导管以及一、二代冷冻球囊肺静脉隔离术后电位恢复情况，发现二代冷冻球囊消融隔离肺静脉较射频消融更持久，肺静脉恢复比例更低。而对于持续性房颤的消融策略，目前来说，单纯肺静脉隔离仍然是房颤消融的基本术式。众多研究表明，冷冻球囊消融治疗持续性房颤仅行PVI，单次手术成功率超过60%，亦有术者尝试应用冷冻球囊导管进行PVI外的左房基质改良，但因为尚在探索阶段，仍需大量研究证实。同时，许静教授分享了自己应用冷冻球囊进行持续性房颤消融的经验。

　　中国医学科学院阜外医院牛国栋教授就如何降低冷冻球囊房颤消融射线量展开演讲。他提出五个办法最大程度的降低射线照射剂量：第一，加强主动和被动的防护。根据手术需求选用EP专用模式、低剂量曝光模式。第二，熟悉手术基本操作流程。第三，术中结合CTA重建的重要性。第四，根据肺静脉构型特点设计锚靠方式，包括下拉式、曲棍球式和倒钩式。第五，优化操作流程。最后，牛国栋教授总结道，针对不同肺静脉构型特征的应对策略，最大限度利用血管造影系统，冷冻球囊大大简化了操作流程，为房颤消融技术的推广普了可能。因此，冷冻球囊采用射线导航完全可以实现低照射剂量下的安全有效操作。

　　福建省立医院林亚洲教授提到，在自己中心的700多例冷冻球囊消融病人中，一代球囊消融525例，二代球囊消融180多例。关于一代球囊，首先，成功率方面，随访12个月，阵发性房颤为82%，持续性房颤为70%。其中，23mm球囊虽然隔离快，但是随访结果来看成功率明显低于28mm球囊 ，并随着时间延长成功率越来越低。其次，学习曲线方面，通过对阵发性房颤和持续性房颤一年随访成功率的调查，显示随着经验的积累，手术成功率明显提高。二代球囊与一代球囊相比较，隔离时间、冷冻时间都明显缩短，阵发性房颤半年随访成功率为91%，明显优于一代球囊。林亚洲教授总结道，目前来讲，冷冻消融是临床上治疗房颤安全、有效的方法，至于膈神经麻痹，术中仔细监测是能够避免的，并且，二代球囊有效性明显高于一代球囊。

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授表示，预防并发症的重要性是毋庸置疑的。与射频消融相比较，冷冻消融安全性更高。其最常见的并发症为膈神经麻痹。其他并发症如心包填塞、肺静脉狭窄发生率很低。导管消融最严重的并发症为心房-食管瘘（AEF），射频消融发生率为0.01%~0.25%（1/1000~1/400）， 而冷冻球囊消融为1/19000。尽管冷冻消融发生率很低，但是由于AEF一旦发生，死亡率高达80%，预防仍然是关键。蒋晨阳教授特别介绍了本中心通过吞服造影剂显影食道，预判食道与肺静脉位置关系来调整冷冻消融策略的方法。对于整个手术并发症的预防，他提到一定要规范操作，第一，血管穿刺时从大腿内侧斜着穿刺，可以有效避免穿刺部位并发症，如动静脉瘘。第二，特别强调排气及抗凝的重要性，防止气栓、血栓形成。第三，球囊应在肺静脉前庭冷冻，保证疗效的同时，避免肺静脉狭窄。第四，增加膈神经监测，避免膈神经麻痹。

 

　　此外，苏州大学附属第一医院邹操教授、南京鼓楼医院的蓝荣芳教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院金奇教授分别与大家分享了本中心应用冷冻球囊导管消融肺静脉共干、肺静脉畸形及肺静脉隔离后合并房扑的消融病例。武汉亚心医院的苏晞教授就相关病例进行了精彩的点评。

主持专家

　　最后，吴立群教授强调了并发症的预防及处理的重要性。陈林教授也指出，不论是射频消融，还是冷冻消融，都是临床上提高房颤治疗效果的重要手段，希望广大临床医生扎实掌握这两个技术，造福患者。