浅心耳WATCHMAN™封堵技巧分享
2017-03-08 09:30
引言
典型病例分析：浙江大学医学院附属第二医院经验
猪尾引导下足位造影
第一次展开、造影
封堵伞第二次展开前，借深度2mm，回撤导引系统，缓慢展开。
PASS原则评价
牵拉、造影、释放
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在最新的1021例的临床注册研究EWOLUTION中，WATCHMAN™左心耳封堵的成功率为98.5%，所以运用合适的手术技巧可以解决我们临床中碰到的各类挑战病例。
这次给大家分享的是2例开口大、深度浅的心耳。病例中术者通过调整器械装载借取器械本身的深度，在房间隔穿刺时确保鞘管最佳轴向，正确选择封堵器释放的分叶，创造有效工作深度，来保证手术的成功完成。针对特殊的心耳结构，封堵器放置位置的选择至关重要；对于复杂病例，术者需要熟练掌握半回收及全回收技术，并应在释放后反复用牵拉试验判断封堵器稳定性。
WATCHMAN™左心耳封堵术学习曲线短，积累一定的经验就可以应对各种复杂病例。 虽然左心耳解剖形态各异，但WATCHMAN™独特的塞子设计，具有良好顺应性，只要固定良好并且封堵器突出部不超过左心耳口部1/3，即可释放并能保证封堵效果。
现在大家对WATCHMAN™释放后器械的长度可能存在一些误解，经过实际体外测量，我们器械展开后的长度明显短于器械直径，这也就是为什么浅心耳可以放置WATCHMAN™的原因，详情请见下表：
典型病例分析：浙江大学医学院附属第二医院经验
左心耳最大开口:28mm，深度22-24mm
病例概述
患者：男，69岁
患者：男，69岁
心电图：持续性房颤
左房前后径：47.4 mm
LVEF：56.9%
左心耳最大开口直径：28 mm
CHA2DS2-VASc=3分
HAS-BLED= 4分
猪尾引导下足位造影
猪尾下头位造影
第一次展开下缘露肩超过1/3
借取深度第二次释放封堵器
TEE下符合PASS原则
0° 45°
90° 135°
选用33mm封堵伞
0~135°压缩直径分别为28,27,28,28mm
压缩比15.2%~18.2%
无残余分流
本次手术中术者通过二次借深度展开的方法在最优条件下释放WATCHMAN™封堵伞，效果满意
术后105天超声随访结果
复查超声，封堵器位置满意，无残余分流
典型病例分析：南京市第一医院经验
左心耳最大开口:22.5mm，深度15-17.4mm
病例概述
患者：男，67岁
心电图：持续性房颤
左房前后径：47.4 mm
LVEF：56.9%
左心耳最大开口直径：22.5 mm
长期服药依从性差，因不愿意口服华法林抗凝而选择左心耳封堵
猪尾引导下足位造影
DSA造影下：
心耳开口直径:22.3mm
工作径线A：17.4mm
工作径线B：15.8mm
选择24mm封堵伞进行操作
第一次展开、造影
封堵伞第一次展开后造影预判封堵效果：露肩过大，牵拉不稳定，遂决定撤回
第二次造影，微调轴向
由于第一次展开后，下缘露肩过大，所以第二次上猪尾造影，微调轴向微向上，尽量沿轴线B释放封堵器，最大限度利用心耳深度，以减少下缘露肩。
封堵伞第二次展开前，借深度2mm，回撤导引系统，缓慢展开。PASS原则评价
0° 压缩比 20.8%
无露肩，无残余分流
44° 压缩比 12.5%
无露肩，无残余分流
89° 压缩比 16.7%
无露肩，无残余分流
130° 压缩比 16.7%
露肩2mm，无残余分流
牵拉、造影、释放
释放后造影，再次判断封堵情况，效果满意
