心脏再同步化治疗（CRT) 不仅能 改善心衰患者的临床症状，还能通过改 善心室重构而降低死亡率。但目前左 室单部位起搏 CRT（Bi-V CRT）面 临30%左右的无反应性和潜在致心律 失常两大困境。近年来，左室多部位起 搏 CRT（MSLV CRT）作为心脏再同 步治疗的新技术之一逐渐进入临床医生 的 视 线。 与 Bi-V CRT 比 较，MSLV  CRT可以进一步改善心室再同步化和 降低心肌复极离散度。

一、Bi-V CRT 面临的困境

1.影响 CRT 反应性的因素  
        Bi-V CRT通过改善左右心室同 步收缩、减少左室室内分流及延缓心 肌重塑，使心衰患者获益。但在CRT 术后随访中发现仅有70%左右的患者 达到上述效果。影响 CRT 反应性因素 有多种，如术前QRS形态与时限、左 室电极导线(LVL) 位置、心力衰竭的 原发病、房颤负荷以及年龄等。多数 关于CRT研究表明，相较于右束支 传导阻滞（RBBB）组及心室内传导 阻滞（IVCD）组患者，左束支传导 阻滞（LBBB）组疗效更好，LBBB 可

以作为CRT超反应的独立预测因子。 ESC 2012 年 CRT 治疗慢性心衰的指 南中指出，窦性心律的患者QRS波呈  LBBB 图 形 且 QRS 波 宽 度 ≥ 130 ms， EF 30%， 为 CRT 的 强 适 应 证 ( Ⅰ A  类)。近年进行的关于CRT的随机多 中心临床试验纳入患者的基本特征均是 体表心电图 QRS 波时限≥ 120 ms，虽 然QRS波时限并不能完全反应心室收 缩机械不同步，但从不断更新的CRT 指南中从没摒弃对QRS时限的界定来 说，QRS时限在CRT中仍具有不可 动摇的重要地位。另外多项研究结果显示，LVL的植入部位是影响CRT术 后反应性的重要因素，LVL于左室最 延迟的机械收缩部位能够获得更好的 反应性。目前普遍认为LVL植入侧壁 或后壁更有利于改善血流动力学和左 室重构，临床应尽量避免植入心尖部 及瘢痕部位。YU等通过组织多普勒 （TDI）测定56名心衰患者心肌收缩 情况，发现左室收缩最延迟部位于左 室下壁、侧壁、后壁、间隔部以及前 壁、前间壁均可见，其中以左室下壁 最为常见（45%）。有人认为左室收缩 最延迟的部位因人而异，相应地最佳 起搏部位也应个体化选择。临床LVL 的植入依赖于多种因素，如冠状静脉 解剖特点、有无膈神经刺激、起搏阈 值及术者的经验等。在实际手术操作 时，可由于冠状静脉分支条件差，使 得LVL不能到达或不能固定而影响 CRT 临床疗效。心衰原发病也是影响 CRT 疗效的因素之一，几项大型随机 临床试验表明，原发病为扩张型心肌 病的心力衰竭患者比缺血性心肌病者 对 CRT 的反应要好。

2.CRT 潜在的致心律失常作用
       左室心外膜起搏改变了心室除极 过程的生理顺序是 CRT 存在潜在的致 心律失常的原因。Medina-Ravell 等首 先对 CRT 致心律失常的现象进行了报 道，他们在试验中观察到双心室起搏和 左室起搏后出现频发的R-on-T室性 早搏或反复发作的非持续性多形性室 性心动过速，而这种现象在解除左室 心外膜起搏后消失。Medina-Ravell 等

并通过动物实验描述了这种现象归咎 于“三层心室肌”的特性，心室心肌细 胞包括心内膜、M 细胞、心外膜三层， 其中M细胞的动作电位时程最长，是 左室心外膜起搏后跨室壁复极离散度 (TDR)增加及QT间期延长的关键因 素。有相关学者提出将LVL更深的植 入至M细胞层可能可以降低这种因心 外膜起搏带来的潜在致心律失常作用， 不过目前无相关的临床研究论证这一 观点。随着 COMPANION 及 CAREHF等大型临床随访试验结果的公布， 使得越来越多的人关注到 CRT 的潜在 致 心 律 失 常 作 用。COMPANION 随 访试验中指出不仅CRT-D组较CRT 组进一步降低了死亡率，而且药物治 疗组的猝死比例也较 CRT 组低（分别 为 5.8%，7.8%），占各自死亡总人数的 23.4% 和 36.6% 。同样的在 CARE-HF 试验中得到了类似的结果，显示CRT 组与单纯药物治疗组相比，猝死构成 比更高（35.4% vs 31.7%）。由此可见 CRT降低了全因死亡率，但增加了猝 死风险，这种风险甚至会抵消其所带 来的好处。不过 CRT 植入后是否增加 室性心律失常，目前尚无一致的定论。 Min G 等指出左室心外膜起搏延长了复 极相关参数，如QT间期、JT间期及 Tp-e 间期，而 Garcia-Lunar 等认为， 相较于CRT无反应及低反应组患者， CRT超反应组明显的降低了室性心律 失常的发生（P=0.025）。
 

二、MSLV CRT 的理论优势及技术可行性

1.MSLV CRT 较 Bi-V CRT 的理论优势
        目前指南推荐 CRT 的适应症都限 定了QRS时限，而QRS时限的增宽 是由于室间和室内失同步所致。多数研 究显示传统的 CRT 对于心衰合并左束 支传导阻滞，特别是真性完全性左束支 传导阻滞患者具有良好的反应性，而对 左室内部的同步化作用有限，改善室内 同步化过程有可能进一步增强 CRT 的 效果。Ramanathan 等通过心内膜标测 技术发现左室双部位起搏较左室单部位 起搏可以更快的、更接近生理性的使左 室心肌除极，  MSLV CRT增加了左室 起搏位点，达到左室最佳起搏部位的几 率就越大，绕开心室瘢痕组织及传导缓 慢区的几率也越大，从而可以更有效地 改善心室运动失同步。左室多部位起搏 通过更迅速及接近生理的除极心室可以 改善心室复极离散度。

2.左室多部位起搏技术可行性
       当 前 MSLV CRT 可 通 过 在 左 室 植入第二根电极导线及植入单根新型 的左室四极导线而实现。Rados aw  Lenarczyk等比较了心室三部位起搏与 双部位起搏中期随访获益情况，研究 结果显示前者与后者比较，手术成功 率、术中并发症及术中辐射曝光时间均 无统计学差异，认为左室植入 2 根电极 导线是可行的也是安全的。虽然以上研 究存在样本量小、随访时间短等局限 性，但总的来说 MSLV CRT 还是相对 安全的。考虑左室植入多根电极导线 的手术难度及存在的并发症，Rinaldi CA 和 Thibault B 等通过植入左室四极 导线对单根导线的多部位起搏进行了 相关探讨。Quartet左室四极导线是一 种“植入心尖，起搏心底”的新型起搏 导线，其有四个电极，电极间距长达 47 mm，自头端的环状电极至底部的第 四电极分别命名为 D1、M2、M3、P4， 可形成 10 个起搏电向量配置。Rinaldi  CA等在其实验中，通过改变LV-LV、 LV-RV 间期得到多个电向量配置，实 现同一静脉分支中不同部位同时起搏， 结果显示该方式并未增加室性心律失 常，认为 Quartet 实现左室多部位起搏 是安全可行的。但这是关于同一静脉分 支中实现多部位起搏的即时安全性研 究，其长期的安全性还有待更多的临床试验。
 

三、MSLV CRT 的临床有效性 

1.进一步改善心室同步化
       2004 年 Sassara 等 报 道 了 一 例 对 Bi-V CRT反应差的心衰患者，升级 为左室双部位起搏，随访中获得了良 好的临床效果 。在pappone等的临床 研究中显示左室双部位起搏能提高窦 性心律心衰患者的左室内压最大下降 速 率（LV dp/dtmax）（P<0.05）， 初 步验证了左室植入多个电极导线的临 床可行性和安全性。同样的radostaw  lenarczyk 等在其 MSLV CRT 可行性及 中期随访试验中得到类似的结果，指出 MSLV CRT不管是与单纯药物治疗， 还 是 与 Bi-V CRT 比 较， 前 者 都 明 显的进一步改善了心衰患者的NYHA分级、左室射血分数及6分钟步行实 验（P<0.05）， 而 且 MSLV CRT 的 反 应性明显高于 Bi-V CRT（96.3% vs.  62.9%，  P = 0.002），他们认为左室双 部位起搏是CRT反应性的独立预测因 子（校正优势比 26.4，P=0.01），并 建议对于 Bi-V CRT 反应性较差的患 者，升级为左室双部位起搏可以改善 患者的临床效益。不仅如此，左室多 部位起搏对于左室瘢痕负荷严重的患 者有着独特的优势，Ginks等指出对于 心室后外侧壁瘢痕的患者，左室多部位 起搏更能获益。关于左室单根导线实现 的多部位起搏相关的临床研究较少，而 且仅在术中实现，无随访资料，长期的 临床效益还需进一步的临床研究，但目 前小样本临床研究提示该方式可改善急 性血流动力学，这为单根导线实现左室 多部位起搏提供了理论基石。Thibault 等报道了通过四极导线实现的左室多部 位起搏可提高 LVdp/dtmax，同样的， Rinaldi CA在其研究中应用组织多普 勒（TDI）检查评估心室同步化，结果 显示此方式改善了心室同步化过程。然 而，关于 MSLV CRT 的临床获益，部 分临床研究结果显示阴性。TRIP-HF 是关于 MSLV CRT 首个前瞻性、多 中心、双盲随机交叉对照临床研究， Leclercq 等入选了 40 名持续性房颤伴 缓慢心室率同时具有CRT植入指证 的患者作为研究对象，结果显示心室 三部位起搏较心室双部位起搏能进一 步提高左室射血分数、改善心室重构， 但在生活质量评分（Qof）及 6 分钟步 行距离无明显的差异性。

2.改善复极参数，减少室性心律失常发作
       CRT可通过逆转心室重构及改善 体内神经-内分泌状态等在一定程度 上发挥抗心律失常作用。对于MSLV  CRT的抗心律失常作用的相关研究较 少。2006 年 Acosta  报道了一例植入 Bi-V CRT后出现电风暴的心衰患者， 经药物控制无效，升级为心室三部位 起搏（左室双部位+右室单部位）后 减少了室性心动过速（VT）的发作。 Michio Ogano 等在其研究中历经 3.5 年入选58名心衰患者，三心室起搏组 22人，双心室起搏组36人，随访6月 观察室性心律失常（VA）发作情况， 结果显示三心室起搏组与双心室起搏 组比较，前者降低了VA的发作（P =  0.044），而这种作用是通过改善复极参 数实现的（p<0.05)。
 

四、左室多部位起搏的应用前景
       对于左室多部位起搏方式，从 理论依据及技术方面是可行的。左室 多部位起搏方式不仅可用于左室单部 位起搏无反应患者，还可以通过起搏 器及多极导线的配置而实现。不久的 将来，起搏器可以通过左室单根多极 导线实现左室多部位起搏，从而改善 CRT 疗效。目前关于左室多部位起搏 临床有效性存在争议，尚需更多的多 中心、大规模临床研究。