房室传导阻滞(atrioventricular conduction block), 是指房室传导系统某个部位时间异常延长, 激动自心房向心室传导的过程中, 传导速度延缓、部分甚至全部激动不能下传的现象, 为最常见的心脏传导阻滞。房室传导阻滞可以发生于由心房至心室的整个传导系统中任一部位, 甚至在心室传导系统的末梢。

        房室传导阻滞根据阻滞程度不同, 可分为一度即房室间传导时间延长, 但心房激动全部能传至心室; 二度为部分激动不能传至心室, 可细分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型和高度房室传导阻滞; 三度则全部激动均不能传至心室, 故又称为完全性房室传导阻滞。按特殊类型可分为单向房室传导阻滞、2 ∶ 1 房室传导阻滞、阵发性房室传导阻滞等类型。

        不同程度的房室传导阻滞的发生机制有所不同。一度房室传导阻滞可由各种原因引起的心脏房室传导系统的相对不应期病理性延长引起, 表现为P-R 间期延长, 发生机制包括房室交界区动作电位3 相复极不全、房室交界区4 相传导阻滞、房室结双径路、双束支同步传导延缓、隐匿性折返、隐匿性交界性期前收缩、迷走神经张力增高等。二度房室传导阻滞分为Ⅰ型、Ⅱ型。二度Ⅰ型房室传导阻滞系房室传导系统不应期病理性延长, 但以相对不应期延长为主, 室上性激动开始落入心动周期的反应期,以后逐渐落入相对不应期的晚、中、早期, 表现为传导时间逐渐延长, 终因落入绝对不应期而出现传导中断, 结束一次文氏周期。此现象周而复始, 文氏周期重复出现。二度Ⅱ型房室传导阻滞可发生在心脏缺血性损害、纤维化、高钾血症时, 房室传导系统的绝对不应期病理性延长。当延长的绝对不应期间歇地延长超过一个心动周期时,可引起下一个P 波受阻, 漏搏一次QRS 波群。三度房室传导阻滞系房室传导系统的绝对不应期病理性延长占据了整个心动周期, 无论P 波发生于心动周期的哪个时相均不能通过阻滞区下传心室。

        室内传导阻滞(intraventricular block) 是指室上性激动在心室内(希氏束分叉以下) 的传导过程中发生异常, 从而导致QRS 波群和(或) 时限发生改变。这种心室内传导异常可以长期不变, 可以暂时性、亦可呈频率依赖性(仅在快频率或慢频率情况下发生)。室内传导阻滞按发生的部位分为束支传导阻滞(左、右束支)、分支传导阻滞(左前、左后分支)、浦肯野纤维或心室肌内传导阻滞(非特异性室内传导阻滞);根据QRS 波群的时限分为完全性的束支传导阻滞(≥120 毫秒) 和不完全性的束支传导阻滞(<120 毫秒)。束支传导阻滞亦可分为一度(传导延缓)、二度(部分激动传导发生中断) 和三度(传导完全中断)。左、右束支及左束支分支同时发生传导障碍时,还可以分别构成不同组合的双支传导阻滞和三支传导阻滞。

        右束支不应期在正常心脏各支中最长。心脏束支不应期由长到短的排列顺序为右束支>左前分支>左后分支>左间隔支。传导速度方面, 正常左束支与右束支相差在25毫秒以内, 心电图QRS 波形正常。当右束支不应期延长, 传导速度较左束支慢25 ~40毫秒时, QRS 波群时限可稍增宽, 呈部分传导阻滞图形改变, 即发生不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundle branch block); 如右束支传导速度较左束支慢40 毫秒以上或发生右束支阻滞性传导中断时, QRS 波群时限则明显增宽(时限≥0． 12 秒),即发生完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block)。完全性右束支传导阻滞心室除极过程: ①心室除极开始时, 与正常情况下一样先由室间隔左侧面中1/3开始向右前传导, 形成一指向右前方的小向量, 心电图表现为V1、V2 导联r 波形成,V5、V6 导联波形成; ②心室除极继续进行, 左室壁及室间隔心肌除极, 但两者除极方向相反, 左室壁除极优势明显, 最大除极向量指向左后方, 心电图表现为V1、V2 导联上有较大S 波, V5、V6 导联有较大R 波; ③心室除极进行到最后, 右室壁及室间隔上部除极, 形成指向右前上方的较大向量, 而激动沿心室肌传导历时较长, 心电图表现为V1、V2 导联有一个宽大R′波, V5、V6 导联有一宽钝的S 波。

        心脏左束支主干粗而短, 由双侧冠状动脉分支供血, 不易发生传导阻滞。如有发生, 大多为器质性病变所致。左束支传导阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂造成的, 也可因暂时心肌缺血或炎症、水肿而使其传导纤维不应期延长, 或传导速度减慢而导致左束支传导阻滞。当左束支不应期延长, 传导速度明显慢于右束支时,便可出现左束支传导阻滞(left bundle branch block)。完全性左束支传导阻滞心室除极过程: ①室间隔右下1/3 处首先除极, 形成一个指向左后方的小向量, 心电图表现为V5、V6 导联上有一个小r 波, 而V1、V2 导联上有一个小q 波; ②激动传导至右心室室壁, 同时部分室间隔发生除极, 形成一个由左后指向右的向量, 心电图表现为V5、V6导联上出现一个小S 波, V1、V2 导联上出现一个小r 波; ③最后激动自室间隔传向左心室室壁, 产生一个由右前指向左后的综合向量, 因心室肌自身传导速度缓慢, 历时较长, 心电图表现为V5、V6 导联上出现一个起始部有切迹的宽大R 波。因此, 完全性左束支传导阻滞V1、V2 导联呈rS 型或QS 型宽大波形。

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