正常人的心脏激动起源于窦房结, 并沿正常传导系统先后激动心房、心室。窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维网构成了心脏传导系统, 同时均具有自律性。窦房结位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处, 主要由起搏细胞(P细胞) 与移行细胞(T 细胞) 组成。窦房结发出激动后, 经前、中、后三支结间束传至房室结。房室结位于房间隔的右后下、冠状窦开口前、三尖瓣附着部上方, 是心脏传导系统中传导速度最慢的部分, 其上、中部分别为移行细胞区、致密部, 下部呈纵向下行延续至希氏束。希氏束之后分成左、右束支, 左束支又分为前、后分支。左束支先抵达室间隔, 是心室最早的激动部位。右束支沿室间隔右侧面行进, 至前乳头肌根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布, 即浦肯野纤维网。由上述可知, 一次正常的心动周期从窦房结起始, 经结间束和心房肌传至房室结及左心房, 再由房室结、希氏束、束支与浦肯野纤维抵达心室。若窦房结本身电活动异常,或激动产生于窦房结以外, 或激动的传导发生延缓或中断, 或沿异常途径传导, 即发生心律失常。

        心律失常分为心脏电活动的起源异常和传导异常。起源异常包括窦性心律失常(窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏) 与异位心律(被动性异位心律: 逸搏及逸搏心律; 主动性异位心律: 期前收缩、心动过速、扑动及颤动)。传导异常包括生理性传导异常(干扰及脱节)、病理性传导异常(传导阻滞)、传导途径异常(预激综合征)。

        心律失常的发生机制众多, 其中快速性心律失常的机制及诊断较为复杂。折返(reentry) 是快速心律失常的最常见机制, 期前收缩、心动过速、扑动及颤动的发生均与其相关。折返是指通过传导再次激动心脏同一部位的现象。产生折返的三要素是:传导方向上至少有两条径路, 其不应期、传导速度互不相同; 一条径路出现前传的单向阻滞; 存在缓慢传导区。折返环包括前传和回传两条径路, 多数是前传支的传导速度慢、不应期短, 而回传支的传导速度快、不应期长, 激动沿前传支传导时回传支处于有效不应期而不能前传, 但可回传激动。值得注意的是, 不同折返环的组成部分有所差异。此外, 折返时间须长于折返环各组成部分最长的有效不应期时折返才能形成,故缓慢传导对折返的发生和维持是必不可少的。触发活动(triggered activity) 也是快速心律失常较常见的机制, 是指心房、心室及希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生异常除极活动, 又称为后除极(after depolarization), 包括早后除极与迟后除极。若后除极的振幅达到阈值, 便可引发激动。可见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙和洋地黄中毒等情形, 其产生的离子基础可能是钠电流增强及钙超载。可能由触发机制引发的心律失常有尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒型心律失常、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速、急性心肌梗死伴发室性心动过速、短联律间期多形性室性心动过速、紊乱性房性心动过速等。触发与折返两者相似的是均可被适时的刺激诱发和终止, 且诱发均与刺激周期相关; 不同的是, 触发活动的诱发还与刺激数量有关, 并存在“温醒” 现象等。需要指出的是目前尚不能对触发活动进行明确的诊断。近年来, 离子通道的异常与心律失常的关系日益受到重视。心肌细胞内外的带电离子通过细胞膜的离子通道进出细胞而产生电活动即除极和复极, 这些离子通道主要包括钠离子、钾离子、钙离子和氯离子等通道, 离子通道的异常可引起如Brugada 综合征、长QT 综合征、短QT 综合征、病态窦房结综合征等以心律失常为主要表现的病症。当然, 心律失常的发生, 特别是复杂心律失常, 尚不能单从电生理机制来解释,近年提出了心律失常的发生基质(substrate) 这一概念, 心律失常的发生基质是指心律失常发生的物质环境和条件, 即由心肌、心肌间的缝隙连接、传导系统、自主神经系统、循环系统、体液和内分泌因子等构成的一个有机整体, 当这些组织相互作用, 出现障碍时则可引起心律失常, 换言之, 心律失常的发生是多种因素综合作用的结果。

        心电图检查是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。通过分析12 导联心电图, 可以判断心律是窦性还是异位、节律是否规则、频率的快慢以及传导有无异常,可谓是诊断心律失常的“金标准”。除了常规心电图检查, 检测心脏电活动的方式还包括动态心电图、食管心电图、心内电生理等, 使得对心律失常的检测由数秒记录变成24 小时、48 小时甚至72 小时持续记录; 从被动记录到可应用食管电生理、心内电生理“主动” 诱发, 从而有利于对心律失常的发现、诊断。通过对心电活动的检测分析,不仅能分析心律失常本身, 还能发现引起心律失常的心电异常表现, 如T 波电交替、长QT 综合征、短QT 综合征、Brugada 综合征、心率变异性及窦性心律振荡异常等。

        心律失常的诊断有赖于对心电图的准确分析, 掌握各类心律失常的心电图特点极为重要, 让我们一道博学之, 审问之, 慎思之, 明辨之, 笃行之。