何浪：起搏器植入围术期感染预防原则
2016-10-09 17:12
《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊系列精彩文章分享
由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。
本期精彩文章：起搏器植入围术期感染预防原则
作者：何浪
随着起搏器适应症的扩展、器械的不断改进和医生植入技术的提高，心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device, CIED）植入日益增多，而相应的植入系统感染的发生率也随之增加，根据统计资料，国内发生率为2.7%-14.3%，国外发生率为0.13%-19.9%。CIED感染作为起搏器严重的并发症之一，需要我们临床医生非常关注，强调规范起搏器植入围术期预防感染原则，从而尽可能避免CIED感染的发生。
从CIED感染的危险因素来看，主要包括器械因素、围术期因素、患者因素及医生因素四大方面:
一、器械因素
复杂器械类型、植入装置的更换及器械升级后导线数量的增加，均会增加感染发生率。REPLACE研究证实，更换感染的风险显著增加，这与更换时装置的升级及经静脉新植入的电极导线有关。而有研究表明，植入两根以上电极导线是植入术发生感染的独立危险因素。
二、围手术期因素
包括术前使用临时起搏器、围术期中央静脉或深静脉导管留置及围术期未预防性抗生素应用。有创治疗和抗生素应用不规范均会增加感染的发生。
三、患者因素
相对而言，年龄大、合并多种慢性疾病、长期使用抗凝药物或者类固醇激素/免疫抑制剂的患者在器械植入后感染的风险较无上述合并因素的患者高，而体型瘦、皮肤薄亦增加囊袋破溃的风险。一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病。另一项研究表明，65岁以上植入装置的患者中，75％的患者同时伴有一种以上疾病。
四、医生因素
部分术者经验不够丰富、手术时间过长或者囊袋制作偏外、过于表浅，缺乏对CIED感染的认识及正确防范以及缺乏高等级无菌导管室也是发生CIED感染的重要原因。
为了减少CIED感染发生，起搏器植入围术期预防很重要。现将预防原则简述如下，包括抗生素的应用、术前措施、术中措施及术后措施。
1、抗生素的应用：早期一项包括7个前瞻性随机对照研究的荟萃分析，共入选2023例患者，结果显示围手术期预防性应用抗生素对术后感染及1-2年后发生迟发感染有明显的预防作用。De Oliveira等所进行的一项大型前瞻性、随机、双盲、对照试验也显示，术前给予单剂（1g）的头孢唑啉可使术后6个月内起搏器相关感染风险减少81%。CIED最常见的致病菌为葡萄球菌，可选择针对葡萄球菌抗生素（推荐第一代头孢菌素，青霉素耐药或头孢过敏则建议万古霉素）。2010年AHA CIED感染管理指南中建议，应选用体外金黄色葡萄球菌敏感的抗生素；如果选用头孢唑啉，那么应该在术前1小时内予以静脉注射；如果选用万古霉素，那么应该在术前2小时内予以静脉注射。
2、术前措施：术前充分评估患者情况，确保无临床感染存在或已经控制；控制血糖；根据患者栓塞风险决定是否停用抗凝药物，低危患者可停用，高危患者将INR控制在1.6-2.0；尽量减少有创留置装置。有统计CIED感染最常见细菌来源，空气占5%，器械占10%，医护人员占35%，患者占50%；因此，术前器械及术者手部的规范消毒尤其重要。
3、术中措施：患者局部皮肤严格消毒，必要时可先行酒精消毒后再用碘伏，术中贴膜的使用提供了区域隔离，可防止细菌转移。有研究提示，皮肤坏死60%由不明显感染引起，20%是放置脉冲发生器时技术性的缺点引起，其余20%为组织敏感所致。囊袋制作亦是预防感染的关键之一。时应注意合适的囊袋大小和合适的皮肤张力，囊袋张力过大会导致皮肤破溃或皮肤压迫性坏死。一般原则为起搏器放入囊袋后，其上缘应在肋缘下方0.5cm，脂肪层特别松弛者，应将起搏器固定于胸大肌上，对疲弱、皮肤皮下脂肪薄患者，可做胸大肌后囊袋。另外，术中应充分止血，避免囊袋血肿的发生；减少不必要手术人员，亦可降低感染风险。
4、术后管理：术后以500g沙袋局部压迫囊袋6-8小时，ICD或CRT-D可选择1000g沙袋，并根据患者具体情况适当延长压迫时间至12小时。术后尽量减少使用抗凝、抗血小板、活血化瘀中药；密切观察伤口情况，规范换药，以及时发现迟发血肿并及时处理。需要注意的是，术后随访中优化的参数，尤其是在确保有效安全起搏的前提下，适当降低输出及脉宽，可延长起搏器使用寿命，从而减少更换次数。
综上所述，对于每一例起搏器植入，术者均需提前识别危险因素，规范围手术期操作，给予相应预防措施，从而尽可能减少CIED感染的发生。
